ГИСТИОЦИТОЗ X ЛЕГКИХ

(17 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 17
ХудшийЛучший 

Эозинофильная гранулема, гистиоцитарный ретикулез — легочная форма системного заболевания ретикулогистиоцитарной системы неизвестной этиологии, характеризующегося первичной пролиферацией гистиоцитов и образованием в легких (а также в других органах и тканях) гистиоцитарных инфильтратов.

Болезнь встречается преимущественно у лиц мужского пола (2:1), как правило, в молодом возрасте (средний возраст — 30 лет). Термином «гистиоцитоз X» объединены описанные в разное время патологические процессы, отличающиеся различной степенью выраженности гистиоцитарной пролиферации, клинической картины и различным прогнозом: болезнь Леттерера-Сиве, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена и эозинофильная гранулема. В практическом отношении более целесообразно деление на острые формы гистиоцитоза X, характеризующегося злокачественным течением (болезнь Леттерера-Сиве) и первично-хронические формы болезни, отличающиеся доброкачественным течением (болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена и эозинофильная гранулема).

Этиология и патогенез разработаны недостаточно. До настоящего времени не решен вопрос, к какой группе болезней следует отнести гистиоцитоз X (гранулематозы, болезни накопления, системный ретикулез). Характерной особенностью болезни является полисистемность поражения пролиферирующими гистиоцитами легких, костей, кожи, мягких тканей, печени, селезенки и других органов и систем. Причем, если для болезни Леттерера-Сиве свойственна злокачественная пролиферация незрелых гистиоцитов, то для первично-хронических форм гистиоцитоза X ведущим в патогенезе является не столько избыточная гистиоцитарная пролиферация, сколько различные метаболические нарушения в гистиоцитах, что дало основание некоторым авторам отнести гистиоцитоз X к группе болезней накопления.

Патологическая анатомия. Характерной патоморфологической особенностью гистиоцитоза X являются, как уже отмечалось, пролиферация гистиоцитов и образование в различных органах и тканях гистиоцитарных инфильтратов. При остром течении болезни легкие макроскопически увеличены в объеме. Преимущественно в периферических отделах на разрезе легких видны многочисленные кисты до! см в диаметре. Микроскопически выявляются скопления (гранулемы) гистиоцитарных клеток, эозинофилов, плазматических клеток, а также различная степень выраженности пролиферации ретикулиновых волокон. Макроскопическая картина легких при хроническом течении гистиоцитоза X отличается многообразием: от диффузных милиарных узелков, покрывающих поверхность легких, полипоидных гранулематозных изменений с плевральными наслоениями до крупноочаговых с четкими краями серовато-белых или рыжевато-коричневых отложений и кистоподобных эмфизематозных вздутий. Легкие на разрезе имеют вид сот с массивной фиброзной перестройкой легочной паренхимы (в патологический процесс вовлекается субплевральная, интерлобулярная, перибронхиальная и периваскулярная соединительная ткань, что приводит к облитерации альвеол и бронхиол). По-видимому, динамика описанных макроскопических изменений соответствует эволюции патологического процесса.

При микроскопическом исследовании на ранних стадиях болезни определяется картина гранулематоза. Преобладающими элементами гранулемы являются гистиоциты, эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки. Нередко выявляются ксантомные клетки. Следует отметить, что наличие эозинофилов в так называемой эозинофильной гранулеме не является строго обязательным (у 1/3 больных гранулемы не содержат эозинофилов).

Особенностью болезни Хенда-Шюллера-Крисчена является пролиферация гистиоцитов, содержащих холестерин, липиды (липоидный гранулематоз). Инфильтрация стенок капилляров, артериол гистиоцитами вызывает стаз крови, а в дальнейшем, при пролиферации ретикулиновых волокон и развитии фиброза,— запустевание сосудов. Указанные изменения могут быть причиной микрокровоизлияний в легочную паренхиму. Электронно-микроскопическое исследование выявляет в 90 % случаев цитоплазматические гранулы (Х-тельца) в гистиоцитах. Природа указанных гранул пока неизвестна.

Особенность гистологической картины гистиоцитоза X — раннее формирование кистозных изменений в легких, эмфизематозных булл и быстрое развитие картины «сотового» легкого.

Клиника. Для болезни Леттерера-Сиве свойственны острое начало (лихорадка, прогрессирующая одышка, кашель) и генерализация процесса (поражение костей, почек, кожи, тимуса, центральной нервной системы). Нередко присоединяются себорейный дерматит, гнойный отит. В течение нескольких месяцев болезнь может закончиться летальным исходом. Болеют, как правило, дети в возрасте до 3 лет. Более благоприятно протекают хронические формы гистиоцитоза X (болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена, эозинофильная гранулема). Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена встречается преимущественно у детей школьного возраста. Средний возраст больных при эозинофильной гранулеме составляет 30 лет. Медленно прогрессирующая одышка, непостоянный кашель — наиболее ранние признаки хронического течения болезни. Описанная при хронической форме гистиоцитоза X триада признаков (деструктивный остеолизис, экзофтальм и несахарный диабет) встречается не всегда. Несахарный диабет, развивающийся у 20 % больных, обусловлен гистиоцитарной инфильтрацией в зоне гипоталамуса. Вокруг глаз (а также в других местах) могут возникать инфильтративные изменения кожи (ксантелазмы). Рецидивирующий пневмоторакс иногда является единственным признаком заболевания. Односторонний или двусторонний пневмоторакс наблюдается у 50 % больных гистиоцитозом X.

Диагностика. При остром течении болезни выявляются увеличенная СОЭ, лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения. При тяжелом течении — панцитопения. Поражение почек проявляется выраженной протеинурией, прогрессирующей почечной недостаточностью. При хронической форме гистиоцитоза гемограмма, как правило, в пределах нормы. У части больных отмечается повышение уровня сывороточной меди и щелочной фосфатазы лейкоцитов. Выявляемое у некоторых больных изменение иммунологических показателей (увеличение уровня сывороточных иммуноглобулинов, дефицит клеточного иммунитета, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов) неспецифично. При исследовании биохимических показателей может выявляться диспротеинемия и глобулинемия. Гиперхолестеринемия — необязательный признак гистиоцитоза X.

Рентгенологические изменения при гистиоцитозе X легких, как правило, двусторонние. При этом выявляются распространенное усиление легочного рисунка за счет интерстициальной ткани, мелкоочаговые (милиарные) затенения диаметром до 2 мм. Следует отметить, что мелкоочаговые изменения выявляются преимущественно на ранней стадии заболевания. На этой стадии могут быть достигнуты полная обратная динамика и нормализация рентгенологической картины. Лимфаденопатия средостения выявляется редко. Характерным рентгенологическим признаком гистиоцитоза X является раннее формирование картины «сотового» легкого с отдельными участками буллезных вздутий.

Исследование вентиляционной способности легких выявляет у большинства больных рестриктивный синдром, а сочетание с обструктивными нарушениями отмечается у 16 % больных. Снижение диффузионной способности легких и гипоксемия — сравнительно поздние признаки болезни.

Таким образом, раннее формирование эмфизематозных вздутий и кистовидной перестройки легочной паренхимы, отсутствие корреляции между выраженностью рентгенологической картины и умеренными клиническими проявлениями, а также умеренными нарушениями вентиляционной способности легких — характерные черты хронического течения гистиоцитоза X легких.

Гистологическое исследование материала биопсий легочной ткани позволяет только на ранних этапах выявить характерные для гистиоцитоза X изменения. По мере развития фиброзных и буллезных изменений в легких гистологическая картина утрачивает свои специфические черты.

В последние годы разрабатываются методы диагностики гистиоцитоза X с помощью исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа: выявление зеленого пигмента в альвеолярных макрофагах свидетельствует в пользу гистиоцитоза X. В реакции непрямой иммунофлюоресценции используются моноклональные антитела, что позволяет с большой долей вероятности диагностировать гистиоцитоз X. Подтверждает диагноз также выявление специфических гранул (Х-телец) в гистиоцитах при электронной микроскопии клеток лаважной жидкости или материала биопсии легких.

Дифференциальная диагностика. Острое течение болезни следует дифференцировать с милиарным туберкулезом легких. Однако наличие полисистемности поражения (легкие, кости, кожа, печень и другие органы и системы) позволяет предположить наличие острой формы гистиоцитоза X. Поражение легких при хронических формах гистиоцитоза X следует дифференцировать от таких диссеминированных процессов в легких, как лейомиоматоз, саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит, альвеолярный протеиноз легких.

Лечение. На ранних стадиях болезни показано назначение кортикостероидных препаратов. Доза их зависит от активности процесса и выраженности фиброзных изменений. Острое течение при отсутствии выраженных фиброзных изменений является показанием для назначения начальных доз, соответствующих 1 мг преднизолона на 1 кг массы тела. Умеренные дозы кортикостероидов (около 30 мг/сут) следует назначать при хроническом течении болезни, наличии в легких выраженных фиброзно-буллезных изменений. Поддерживающая доза кортикостероидов составляет от 2,5 до 10 мг в сутки (расчет на преднизолон), Курс лечения — 12-18 мес.

Иммунодепрессивные и цитостатические препараты (азатиоприн, циклофосфан, винкристин, винбластин и др.) показаны при остром течении болезни, наличии выраженных нарушений иммунологического статуса. Цитостатический препарат винкристин вводится внутривенно 1 раз в неделю в дозе 0,05 мг/кг. При хорошей переносимости доза может быть увеличена до 0,1 мг/кг. Положительная динамика болезни является основанием для снижения дозы до 0,075-0,05 мг/кг в неделю. Винбластин также вводится внутривенно 1 раз в неделю. Начальная доза — 0,025-0,1 мг/кг. При хорошей переносимости доза может быть увеличена до 0,2 мг/кг. После достижения ремиссии дозу следует уменьшить до 0,15 мг/кг 1 раз в 1-2 нед. Доза циклофосфана внутрь составляет от 1-1,5 до 3-5 мг/кг ежедневно. Курс лечения указанными препаратами — 1-3 мес.

Прогрессирование фиброзно-буллезных изменений и отсутствие выраженных нарушений иммунологического статуса при хроническом течении гистиоцитоза X являются показанием для назначения купренила. Длительность лечения и дозы купренила при гистиоцитозе X соответствуют таковым при идиопатическом фиброзирующем альвеолите. Лечение всеми указанными выше препаратами проводится при тщательном контроле крови, мочи с целью своевременного выявления возможных побочных эффектов. В комплекс лечеиия включаются также витамин Be, анаболические гормоны, препараты калия, мочегонные.

При наличии деструктивного поражения костей могут быть применены хирургическое лечение, лучевая терапия. Облучение области гипоталамуса на ранних этапах болезни может привести к излечению несахарного диабета.

Прогноз. Наиболее неблагоприятными в прогностическом отношении являются: острое течение, молодой возраст, прогрессирование фиброзно-буллезных изменений в легких, генерализация процесса. Острое течение заканчивается летально в 70-90 % случаев вследствие прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединения почечной недостаточности. Хроническое течение гистиоцитоза X легких (при отсутствии поражения других органов и систем), ранняя диагностика, адекватное лечение позволяют нередко достичь стабилизации патологического процесса, а иногда и полного выздоровления. Описаны случаи самопроизвольного излечения.

Профилактика не разработана.

Экспертиза трудоспособности. Хроническое течение болезни при отсутствии выраженных нарушений функциональной способности легких практически не оказывает влияния на трудоспособность больных. Прогрессирующая дыхательная недостаточность, рецидивирующий пневмоторакс являются показанием для перевода больных на инвалидность.

Комментарии (34)Add Comment
0
...
Написал настена, Апрель 12, 2012
вот и мне ставят эту не приятную болезнь,хотя мне 22 года и я не мужчина,вот и откуда она зараза взялась.можно ли рожать в таком случае?
smilies/cry.gifsmilies/cry.gifsmilies/cry.gif
0
...
Написал Владимир, Август 15, 2012
Привет всем.Болею этой заразой уже15 лет Сейчас мне 38 Лечили преднезалоном и еще чем то не помню уже На 3 группе инвалидности. Был пневмоторокс Но сейчас слава богу нет его Единственная отдышка беспокоет когда быстро ходишь или бежишь яжелое тоже нельзя подымать
0
...
Написал наталия, Октябрь 30, 2012
Моему сыну 20 лет, поставили в Воронеже гистиоцитоз в лёгких. Подскажите в какую больницу и в каком городе лучше обратиться, что бы вылечить его.
0
...
Написал Максим, Январь 13, 2014
Ваша болезнь имеет неземную природу.
Она происходит от переизбытка Огненного Напряжения в лёгких, которые к нему очень чувствительны.
Вам помогут хвойные леса, особенно кедровые, горный воздух, горячее молоко с Содой (1/2 чайной ложки на стакан горячего (!) молока -- только горячего (!), можно с маслом, как это делают в Тибете)2-3 раза в день -- это обязательно.
Распыляйте в доме эфирное масло мяты с помощью аромалампы. Можно брать несколько капель и натирать грудную клетку до легкого холодка нес-ко раз в день.
Ешьте побольше свежих фруктов и кедровые орехи, в них много Праны она будет вам помогать.

Теперь самое главное -- вы должны дать чёткое задание своему организму -- вылечиться.
Внушение должно быть чётким и больше не думайте о болезни.
Если вам самим трудно найдите чистого сильного человека, который может внушать и доверьтесь ему.
Ищите в Бурятии среди лам. Если найдёте хорошего тибетского врача, то будет большая удача, он вам поможет.

Сил вам в Борьбе.
Будьте Здоровы.


0
...
Написал Юра, Май 21, 2014
Добрый вечер Максим! А Вы много людей знаете с диагнозом Гистиоцитоз Х легких, которые вылечились указанным вами методом?
0
...
Написал мария, Сентябрь 01, 2014
Помогите пожалуйста, мне 32 года, поставили диагноз гистиоцитоз, назначили метипред курс лечения 6 месяцев, но увы зацепило не только легкие, но и кости таза и один позвонок, так же несахарный диабет, куда можно обратится за помощью, к какому специалисту, т. к ведет меня пульмонолог, что касается костей она не может отслеживать динамику т. д.Кто вылечил эту коварную болезнь, или как с этим можно жить. У меня маленькая дочь, очень хочется ради нее вылечиться. Может какие то народные средства.
0
...
Написал Александр, Октябрь 14, 2014
Мне 33 года болею уже 10 лет. Хочу всем кто страдает от болезни Гистиоцитоз Х легких с поражением костей и гипофиза посоветовать обратиться в Первую Мед. Академию в городе Санкт-Петербург в НИИ Пульмонологии по адресу ул.Рентгена 12 к Новиковой Любовь Николаевны она специалист по цитозам. Наблюдаюсь у нее более семи лет. Для Марии- По динамики в костях нужно проводить исследование по сцинтиграфии костей скелета. Обратившись к специалисту по цитозам Вам все назначат и необходимую диагностику и лечение.
0
...
Написал мария, Декабрь 10, 2014
0
...
Написал Оксана , Декабрь 21, 2014
Добрый вечер! Александр, подскажите , а Вы проходили биопсию, у моего мужа обнаружили гистиоцитоз лёгких год назад, но ничего не назначили сказали обратитесь когда появится сильная боль в груди. Прошел год и болезнь дала о себе знать. Поехали в Первую Мед. Академию в городе Санкт-Петербург в НИИ Пульмонологии по адресу ул.Рентгена 12 , там говорят делайте биопсию,как лечить не могут сказать... Очень прошу написать мне в личку Данный адрес e-mail защищен от спам-ботов, Вам необходимо включить Javascript для его просмотра. , хочу пообщаться с человеком кот. более такой же болезнью как мой муж!!!
0
...
Написал Оксана , Декабрь 21, 2014
Страшно, говорят что возможен летальный исход, и биопсия безопасна для жизни и здоровья???!!!
0
...
Написал Александр, Январь 27, 2015
Ответ для Марии.
Добрый день! Пишет вам Александр по поводу гистиоцитоз Х. Но все обследования нужно записываться заранее. Желательно если негде в Питере остановиться приехать туда более обследованным с анализами и т.д. Либо переговорить с врачом по телефону и спросить какие исследования нужно Вам провести. Желаю вам крепкого здоровья!


--
0
...
Написал Александр, Январь 27, 2015
Ответ для Оксаны.
Биопсию мне брали когда делали операцию на позвоночник в г.Караганде, потом я брал стекопрепараты и возил их Питер. Врач прежде чем назначить такую терапию должен быть уверен в диагнозе.
0
...
Написал Александр, Январь 27, 2015
Вы если хотите пишете мне непосредственно на почту, я сразу Вам отвечу.
Данный адрес e-mail защищен от спам-ботов, Вам необходимо включить Javascript для его просмотра.
0
...
Написал кристина, Июнь 18, 2015
Всем здравствуйте.нашли у меня эту дрянь-гистоцитоз икс лёгких.три мес пью 6 таблеток преднизалона в день.скоро на Кт страшно до жути.у врача не могу добиться какие прогнозы.хотелось бы ещё пожить.у меня хроническая форма гистиоцитоза.начался кашель. А до этого жила и не знала. Была себе одышка и была думала от того что не спортивная.у кого есть опытпобольше подскажите как долго можно прожить и какие признаки того что все плохо?
0
...
Написал кристина, Июнь 18, 2015
Хочу сразу сказать вроде в кости эта дрянь у меня не пошла
0
...
Написал Оксана, Август 31, 2015
Кристина, напишите пожалуйста, Вам биопсию делали или сразу преднизолон назначили??
0
...
Написал Юра, Сентябрь 03, 2015
Здравствуйте! Вот уже 12 лет болею Гистиоцитозом Х ЛЕГКИХ (еще есть другие названия лангергансоклеточный гистиоцитоз, болезнь Таратынова или эозинофильная гранулёма).

Поскольку в интернете очень мало информации, а все что есть приходится долго искать. Поэтому я в соц. сети Фэйсбук создал группу на эту тему.

Целью создания данной группы является установить связь между людьми у которых диагноз
поставлен Гистиоцитз Х, врачей-специалистов которые изучают данное заболевание и вообще
всех тех кто как-нибудь связан с этим заболеванием. делиться опытом и нужной информацией о
больницах находящихся в их стране или в других странах, рассказать про специалистов,
которые занимаются данным заболеванием, ну и получить от самих же специалистов ответы на
многие их интересующие вопросы.

Адрес группы https://www.facebook.com/groups/lchistiocytosis/. Думаю что собирать информацию в одном месте будет более результативной.

Мой e-mail Данный адрес e-mail защищен от спам-ботов, Вам необходимо включить Javascript для его просмотра.
0
...
Написал Мишаня, Сентябрь 09, 2015
На днях поставили этот диагноз после биопсии легкого. Все исследования проведены в институте фтизиопульмонологии в г.Санкт-Петербург по адресу Лиговский пр.2/4. Беспокоил надрывистый кашель без выделения мокроты, будучи курильщиком первые 2-3 месяца внимания я на него не обращал, потом сделав флюорографию и сдав анализы у фтизиатра, выяснил что требуется биопсия для точного диагноза. Сейчас делают имунногистологию моей пробы легкого, чтобы назначить первичный курс лечения. Курить кстати бросил в течение пары дней как узнал о предварительном диагнозе (было также подозрение на саркоидоз).
0
...
Написал Мишаня, Сентябрь 09, 2015
Забыл добавить, после того как бросил курить кашель через несколько прошел и больше (проло уже 1.5 месяца) не беспокоит
0
...
Написал Наталья, Сентябрь 21, 2015
Мне в августе поставили такой ужасный диагноз после биопсии легкого. Врач пульмонолог назначила пока принимать по 6 таб преднизолона через месяц на контроль. Я в ужасе !
0
...
Написал кристина, Октябрь 04, 2015
Для Оксаны. Мне делали биопсию,потому что не могли понять что у меня.путали с саркаидозом.и назначили преднизалон.но я стала пить метипред, и немного скинула в весе.он лучшеsmilies/cool.gif
0
...
Написал кристина, Октябрь 04, 2015
Наталья крепитесь.это тяжело,но необходимо
0
...
Написал кристина, Октябрь 04, 2015
Я вообще хочу предложить в вайбере общаться всем кто болеет,мало ли,может кто что узнаёт нового. Мой тел 8937 735 6735.МегаФон. Я полгода пью преднизалон,метипред,а динамики ноль совсе. Куча побочных эффектов,и врачи говорят одно-заболевание не изучено,др лечения нет
0
...
Написал Наталья, Октябрь 07, 2015
Спасибо Кристина! Стараюсь крепиться, но порой опускаются руки... Мне очень плохо от преднизолона, куча побочных действий еще и вес набрала за месяц 6 кг. На днях прошла обследования, теперь снижаю дозировку по 1 таб в две недели до 3 х таблеток и через 3 месяца опять контроль, а еще назначили аэрозоль беродуал.
0
...
Написал Наталья, Октябрь 07, 2015
Кристина, у вас боли есть? Где вы живете?
0
...
Написал кристина, Октябрь 07, 2015
Боли от чего? Когда меняется поглда,то болит шов и ребра после биопсии. Она у меня была как операция,с надрезом и швом с раздвиганием рёбер.ну очень редко болит грудная клетка,я бы сказала побаливаетsmilies/smiley.gif
0
...
Написал кристина, Октябрь 07, 2015
Наталья,пейте метипред.он легче,намного.мне и хирург его посоветовал,и те кто сталкивался с преднизалоном.вес ер
0
...
Написал кристина, Октябрь 07, 2015
Вес ерунда,лишь бы помогло.вы бы видели как меня разнесло,это при том что я вечно на диете и жру уже глазами все))) больше всего раздражает лицо. И живот.ноги тонкие а верхняя часть ужасная. Гардероб поменяла весь,зиму жду с ужасом,дубленку даже менить боюсь.вес уйдёт когда полностью перестанет пить гормоны. А пока стискивайте зубы и держитесь.на меня и в транспорте пялятся,и со старыми знакомыми я избегаю встречи,чтоб избежать лишних вопросов. Я вас прекрасно понимаю.для нас женщин внешность ведь важна, а тут такое))
0
...
Написал кристина, Октябрь 07, 2015
Живу я в Волгограде.и запроситесь в группу в фэйсбуке,Юрий тут ссылку кинул.нас там несколько человек и мы общается.хоть как то полегче
0
...
Написал Сабина, Февраль 08, 2016
Столкнулись с аналогичным заболеванием.Доктора разводят руками и предлагают похожее лечение,и точно так же говорят что этиология невыяснена.Знаем лишь то,что нам дают малые шансы.Прописали метипред,а еще заменили преднизолон пульмикортом,сказали что это эффективнее.много препаратов для стабилизации дыхания и уложили на время исследований с постоянной подачей кислорода.Хотелось бы знать есть ли у кого какие-то продвижения с лечением?
0
...
Написал Ника, Май 25, 2016
Поставили это диагноз , столько слез пролила . От куда берётся эта зараза не ясно . Но хочу сказать , что спустя месяц у меня пошла положительная динамика , и помогли мне только тут во 2м терапевтическом отлелении по адресу г Москва . Яузкая аллея дом 2 . Если есть вопросы пишите мне, помогу чем смогу 89264957290 . Желаю всем крепкого здоровья .
0
...
Написал Дмитрий , Декабрь 26, 2016
Поставили диагноз в 17 лет мне уже 27 лет за эти годы беспокоила только сильная одышка,на днях гистеоцитоз спровоцировал еще оду болезнь легочную гипертензию пока не известно как её тоже лечить.
0
...
Написал Арман, Февраль 03, 2017
Здравствуйте дорогие мои коллеги по Гистиоцитозу х,меня зовут Арман мне этот диагноз поставили в 2013году и то в г Астрахани.А начиналось все с обыкновенного кашля который постепенно усиливался,у себя тоисть в Казахстане г Атырау мне не могли поставить диагноз не говоря о лечении,поэтому пришлось ехать в Россию благо она рядом,пробовал Траклир(бозентан)помогло временно,кашель прошла но отдышка просто убивает,каждые полгода принимаю эуфиллин,преднизаллон,цефазо
0
...
Написал Юра, Май 30, 2017
Арман, добрый день!
Можете вступить в группу

Адрес группы https://www.facebook.com/groups/lchistiocytosis/.

Мой e-mail Данный адрес e-mail защищен от спам-ботов, Вам необходимо включить Javascript для его просмотра.

Написать комментарий
меньше | больше

busy
Bearcup © Все права защищены