Бронхо-пищеводные свищи

(4 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 4
ХудшийЛучший 

Среди бронхиальных свищей внутренние, т. е. не сообщающиеся с кожными покровами (бронхо-пищеводные, печёночно-бронхиальные), нередко представляют большие затруднения для распознавания. Бронхо-пищеводные свищи встречаются часто. По П. П. Ситковскому, они разделяются на две большие группы: первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные). Приобретенным свищам обязательно предшествует какое-нибудь заболевание пищевода, легкого или средостения; они встречаются чаще.

Особый интерес представляют собой врожденные свищи, не связанные с резкой аномалией развития пищевода. Дети, страдающие этой патологией, часто переносят односторонние пневмонии, их беспокоят во время еды небольшие поперхивания, кашель, но с возрастом кашель обычно усиливается, появляется рвота.

Клинический случай.

Больная М., 40 лет, преподаватель, поступила в отделение грудной хирургии с жалобами на повторяющийся почти ежедневно приступообразный кашель, заканчивающийся рвотой. Во время кашля выделяется значительное количество (иногда до 500 мл) слизистой мокроты. Появление кашля связывает с усталостью и волнением.

Из анамнеза выяснено, что больная несколько раз перенесла левостороннюю пневмонию. За последние 6 лет состояние ее ухудшилось, кашель беспокоит почти постоянно, возникает независимо от приема пищи. Измученная кашлем и не верившая в диагноз бронхоэктатической болезни, который поставили врачи поликлиники, больная старалась помочь им детальным изложением симптоматики, но еще больше запутывала анамнез.

При собирании анамнеза особое внимание обратила жалоба на изжогу и боли в эпигастрии, появляющиеся через 1—1,5 часа после приема пищи. Подозрение на наличие связи заболевания легких с желудочно-кишечным трактом заставило начать обследование с рентгеноскопии пищевода и желудка. И вот... первый же глоток бария выявил наличие свищевого хода длиной около 7 см, идущего от нижней трети пищевода (слева, сзади) в легочную ткань. Контуры пищевода в этой области неровные, просвет не сужен, вышележащий отдел пищевода не расширен. Над местом свищевого хода и ниже его удается проследить рельеф слизистой. Создается впечатление, что контрастное вещество из ранее описанного хода поступает в бронх. В желудке и двенадцатиперстной кишке органических изменений не обнаружено. При исследовании больной в положении лежа на спине выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (пролабирует кардиальная часть желудка). Диагноз: пищеводно-бронхиальный свищ и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Подобный диагноз явился неожиданностью, так как симптоматика, характерная для пищеводно-бронхиального свища, отсутствовала: у больной не было классического поперхивания и кашля во время приема жидкой пищи, не было примеси пищи в мокроте. При рентгенологическом исследовании отмечено лишь усиление легочного рисунка в прикорневых зонах с обеих сторон. На бронхограммах левого легкого выполнились неизмененные главный бронх и бронхи верхней доли. Бронх VI сегмента нижней доли деформирован, соединен свищевым ходом с нижним отделом пищевода. Бронхи IX сегмента с неровными четкими контурами, местами сужены, местами расширены. Концевой отдел одного из них расширен. Бронхи латеральных сегментов нижней доли не изменены.

Предоперационный диагноз: врожденный пищеводно-бронхиальный свищ, перибронхит, единичный бронхоэктаз нижней доли левого легкого, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Операция: левосторонняя торакотомия по шестому межреберью. Легкое припаяно к париетальной плевре по всей линии разреза, спайки разделены с большим трудом. При выделении пищевода обнаружены уплотнения варикозного характера; от задне-левой поверхности этого отдела пищевода по направлению к корню легкого идет тяж, окруженный плотными спайками. Убедившись в том, что в толще его расположен свищ, хирург пережал тяж двумя крепкими зажимами, перевязал шелком и отсек от пищевода. Нижняя доля легкого выделена до корня, произведена краевая резекция легкого (аппаратом УКЛ), включая бронхоэкзаты и предполагаемый свищ. Культя свища погружена двухрядным кетгутовым швом и обшита плотной тканью средостения.

При ревизии пищеводного отверстия диафрагмы обнаружено расширение его до 7 см. Желудок оттянут книзу, отверстие ушито шелковыми швами с фиксацией желудка и стенок пищевода к диафрагме. Легкое полностью выделено из спаек. Грудная полость послойно зашита с оставлением дренажа.

Послеоперационный период без особенностей. Рентгенологическое исследование с барием на 18-й день после операции: пищевод свободно проходим для жидкой и густой бариевой взвеси, в нижней трети несколько равномерно расширен; контуры пищевода ровные, четкие, за исключением нижней трети левого контура, где отмечается некоторая неровность.

Больная выписана через месяц после операции в удовлетворительном состоянии. Через 6 месяцев после выписки здорова, жалоб нет. Занимается прежней работой.

Данный случай интересен тем, что, несмотря на бедность симптоматики, диагноз врожденного бронхо-пищеводного свища был поставлен точно и своевременно. Длительное, даже незначительное попадание пищевых масс через свищ в бронхиальное дерево постепенно привело к хроническому нагноительному процессу в нижней доле соответствующего легкого, что заставило врачей заподозрить заболевание легких. Операция принесла успех, после нее трудоспособность больной полностью восстановилась.

Комментарии (0)Add Comment

Написать комментарий
меньше | больше

busy
Яндекс.Метрика
Bearcup © Все права защищены