Минимальноинвазивная хирургия доброкачественных образований внутригрудного отдела пищевода

(5 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 5
ХудшийЛучший 

С.Б. Кашеваров, С.С. Харнас, Ю.А. Аблицов

Доброкачественные опухоли пищевода (ДОП) встречаются сравнительно редко. Они обнаруживаются приблизительно в 0,5% при аутопсиях и составляют 5% всех новообразований пищевода [11]. Исходящие из слизистой оболочки ОП (эпителиальные) относятся к внутрипросветным опухолям. Некоторые формы ДОП (например, папилломы на ножке, полипы, кисты) в большинстве случаев могут быть удалены с использованием эзофагогастроскопа и электрокоагуляции. Крупные внутрипросветные опухоли (более 3 см) – папилломы, аденомы и др. – в ряде случаев удаляются при трансторакальной операции и эзофаготомии.

Вторая группа ДОП – внутристеночные (интрамуральные). По гистологическому строению к ним относятся миомы, рабдомиомы, лейомиомы, гемангиомы, хондромы и другие. Исходящие из мышечного слоя стенки пищевода миомы и лейомиомы принадлежат к достаточно редким опухолям этой локализации [3]. В то же время среди ДОП лейомиома встречается в 50–70% случаев [4].

ДОП, как внутрипросветные, так и интрамуральные обычно протекают бессимптомно, не сопровождаются выраженной дисфагией. Диагноз нередко ставится как случайная находка во время проведения эзофагогастродуоденоскопии или рентгенологического исследования по поводу других заболеваний [6]. Выраженные клинические симптомы начинают проявляться по мере роста опухоли. При внутрипросветном росте появляются признаки нарушения проходимости. При интрамуральном – симптомы связаны не только с сужением просвета пищевода, но и со сдавлением окружающих пищевод структур при значительных размерах образования. К тому же рост опухоли приводит к нарушению ее кровоснабжения, некрозу с возникновением изъязвлений и кровотечений, возможному злокачественному перерождению.

Рентгенологическая картина лейомиомы не вызывает сомнений у опытного специалиста. К специфическим признакам относят сохранение складок пищевода, четкие контуры дефекта наполнения, который имеет округлую или овальную форму. Весьма характерен симптом «козырька». При эзофагоскопии на неинфильтрированном участке стенки пищевода определяется подслизистое образование плотно-эластической консистенции. Слизистая оболочка над опухолью в большинстве случаев не изменена. Гистологическое исследование биоптатов позволяет исключить злокачественный характер образования [1].

Диагностика и эндоскопические методы удаления внутрипросветных опухолей в данной работе нами не рассматривались. Следует отметить, что необходимым является выполнение компьютерной томографии для уточнения размеров интрамурального образования и его взаимоотношения с окружающими пищевод структурами средостения. Симптоматичные и растущие лейомиомы, дивертикулы и параэзофагеальные кисты могут удаляться посредством торакоскопических операций. Доступ к пищеводу возможен с левой стороны, если опухоль расположена в нижней его трети и планируется выполнение сочетанной торакоскопической миотомии по поводу ахалазии кардии или антирефлюксной операции [9]. Правосторонний доступ обеспечивает лучший подход к средней и верхней третям пищевода, который с левой стороны на этом уровне прикрыт аортой. Сочетанная лапароскопическая антирефлюксная операция также является методом выбора.

С целью лучшей дифференциации стенки пищевода и интрамуральной опухоли некоторые хирурги предлагают выполнять операцию с внутрипищеводным зондом. Прошивание лейомиомы обеспечивает ее вытяжение, для более легкого и безопасного выделения опухоли в подслизистом слое. После удаления опухоли можно выполнить водную пробу для исключения дефекта стенки пищевода. Маленькие отверстия в слизистой оболочке могут быть обнаружены по пузырькам воздуха и затем ушиты [7]. Целостность слизистой оболочки может быть проверена и при выполнении интраоперационной эзофагоскопии, которую некоторые авторы настоятельно рекомендуют проводить [10].

Дивертикулы внутригрудного отдела пищевода требуют хирургического вмешательства при наличии симптомов. Оперативное лечение предполагает выполнение эзофагомиотомии в дополнение к дивертикулэктомии. Резекцию дивертикула производят после мобилизации пищевода по окружности, прошивая выделенную шейку у основания дивертикула эндоскопическим сшивающим аппаратом (типа EndoGIA). Лапароскопический доступ с подведением сшивающего аппарата через пищеводное отверстие диафрагмы может облегчить наложение шва на основание дивертикула [9].

Кисты и удвоение пищевода встречаются крайне редко. Дифференциацию этих заболеваний от интрамуральных опухолей облегчает выполнение эндо-УЗИ [5]. Кисты пищевода могут вызывать дисфагию или боли из-за своего размера, из-за внутрикистозных кровотечений или нагноения. Такие кисты должны быть иссечены. Кисты пищевода считаются доброкачественными образованиями и их злокачественное перерождение маловероятно.

В клинике НИИГХ и в ФХК с 1998 по 2003 г. 7 больным с ДОП выполнены минимальноинвазивные вмешательства. Все – женщины, возраст от 27 до 68 лет. 6 пациенток предъявляли жалобы на дисфагию при приеме твердой пищи. Размеры образований варьировали от 3x3,5 см до 8x6x5 см (лейомиома имела спиралевидную форму). У 6 больных опухоли локализовались в нижней трети внутригрудной части пищевода, у 1 пациентки – в средней трети. Дооперационной морфологической верификации не было, однако данные рентгенографии, компьютерной томографии и эндоскопического исследования свидетельствовали о доброкачественном характере неэпителиальной опухоли. Отказ от биопсии связан с увеличением опасности перфорации слизистой оболочки во время проведения хирургической энуклеации. Показаниями к оперативному лечению были дисфагия или значимое увеличение размеров опухоли при динамическом наблюдении за больными.

Техника операции. Мы применяем метод, предложенный Cuschieri [8]. Операцию выполняли в положении больного на животе под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов (рис. 1).

Троакары диаметром 10 мм вводили в правую плевральную полость в десятом, девятом, восьмом межреберьях по лопаточной линии и в седьмом межреберье по задней подмышечной линии [2] В зависимости от уровня расположения лейомиомы во внутригрудном отделе пищевода, торакоскоп вводили через троакар в девятом или восьмом межреберье (рис. 2).

Следует отметить, что в ходе операции места расположения торакоскопа и инструментов постоянно меняли по мере необходимости.

С накоплением опыта мы несколько модифицировали методику операции. Приобретенные навыки позволили отказаться от использования четвертого троакара, вводимого в десятом межреберье. Первым этапом пересекали нижнюю легочную связку, используя электрокоагуляционные крючок или ножницы. При необходимости проводили клипирование разделяемых тканей. Обнаружив опухоль, над ней рассекали медиастинальную плевру и частично мобилизовали стенку пищевода. Необходимость мобилизации пищевода по всей окружности возникала при расположении опухоли по левому контуру. Для этого пищевод захватывали зажимом Бэбкока и выделяли его с помощью ножниц, электрокоагуляционного крючка, диссектора или тупфера. Более удобным в ходе этой операции являяется применение таких инструментов, как зажим-ротикулятор или «Goldfinger». Артериальные ответвления от аорты к пищеводу лигировали клипсами или разделяли с помощью электрокоагуляции, ультразвукового диссектора. Затем рассекали мышечный слой в продольном направлении. Следует избегать электрокоагуляции вблизи слизистой оболочки из-за риска перфорации последней. Вылущивание опухоли осуществляли путем пересечения нежных сращений между образованием и слизистой оболочкой.

Затруднения возникали при удержании обнаруженной опухоли в поле зрения, особенно при больших размерах образования (более 5–6 см).

Необходимо отметить, что захватывание зажимами может привести к «раскалыванию» образования на несколько фрагментов. Без должной фиксации возникают трудности в определении границ опухоли по отношению к слизистой оболочке пищевода, что может привести к перфорации последней.

Вылущенную опухоль погружали в эндоскопический контейнер. Затем с помощью эндоскопического сшивающего инструментария («EndoStich», либо иглодержателя) непрерывным швом ушивали дефект в мышечной оболочке пищевода. Мы использовали рассасывающийся шовный материал. Контролировали гемостаз. (Операция практически бескровная, в среднем кровопотеря не превышала 100–150 мл). Затем выполняли эндоскопическое исследование для контроля целостности стенки пищевода и установки зонда для энтерального питания. Контейнер с удаленной опухолью извлекали через разрез в месте введения одного из торакопортов. Производили дренирование правой плевральной полости.

В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение. Больная Д., 68 лет, поступила 11.02.2003 в торакальное отделение клиники НИИ Грудной хирургии. Специфические жалобы отсутствовали. Из анамнеза известно, что в 1995 г. проходила обследование по поводу гастрита. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена подслизистая опухоль в нижней трети пищевода диаметром около 15 мм. Находилась под динамическим наблюдением. К концу 2002 г. подслизистая опухоль (лейомиома) увеличилась в размерах до 30 мм, что послужило показанием к оперативному лечению. При поступлении состояние больной удовлетворительное. Данные рентгенографии: пищевод свободно проходим. В нижней трети пищевода (на уровне 8–9 грудных позвонков) по правому контуру определяется краевой дефект наполнения размерами 3х2 см с четким контуром (рис. 3).

Складки слизистой оболочки в этом отделе оттеснены, прослеживаются на всем протяжении. Задержки контраста на уровне дефекта не отмечено. Дистальнее без патологических изменений. Компьютерная томография органов грудной клетки: органических изменений в легких не выявлено. Структуры средостения, корней легких дифференцированы. Признаков лимфаденопатии нет. Сердце обычной конфигурации и размеров. Просвет пищевода в верхней трети грудного отдела расширен. В нижней трети стенка пищевода утолщена на протяжении 25 мм, просвет не прослеживается. Контуры пищевода ровные, четкие. При эзофагоскопии в нижней трети пищевода по задне-правому контуру – подслизистая опухоль (лейомиома) 3х2 см, плотноэластической консистенции, слизистая оболочка над ней не изменена. Просвет пищевода сужен, для аппарата свободно проходим. 26.02.2003 г. выполнено торакоскопическое удаление лейомиомы нижней трети пищевода. Длительность операции составила 2 часа 10 минут. Эндотрахеальный наркоз двухпросветной трубкой с отключением правого легкого. Положение больной на животе. Торакоскоп введен справа в 8-м межреберье по лопаточной линии. В 9-м межреберье по лопаточной линии и в 7-м межреберье по задней подмышечной линии введены троакары диаметром 10 мм. Пересечена нижняя легочная связка. Вскрыта медиастинальная плевра. После введения в просвет пищевода зонда установлено, что в нижней трети пищевода по правой стенке имеется опухоль округлой формы с четкими контурами, размерами 3,5х3 см. Интраоперационный диагноз: лейомиома нижней трети пищевода. Рассечена мышечная оболочка пищевода. С использованием ультразвукового диссектора опухоль удалена без повреждения слизистой оболочки пищевода. Ушивание мышечной оболочки непрерывным швом аппаратом «Endostich». Отдельными швами ушита медиастинальная плевра. Опухоль погружена в контейнер и удалена через разрез длиной 2,5 см. Контроль гемостаза. Оставлен дренаж в плевральной полости. Больная переведена в положение на спине, выполнено интраоперационное эндоскопическое исследование. В слизистой оболочке нижней трети пищевода видимых дефектов не обнаружено, сужения и деформации просвета пищевода нет. В двенадцатиперстную кишку проведен зонд для энтерального питания.

Макропрепарат: опухоль размерами 3,5х3 см серо-белого цвета эластической консистенции. Данные гистологического исследования препарата: лейомиома с участками пролиферации.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренирование правой плевральной полости продолжалось одни сутки. Антибиотики (лендацин 1,0 г в сутки) и анальгетики (кетонал 2,0 мл внутримышечно 3 раза в день) применяли в течение 2 дней. Энтеральное питание через зонд в течение 3 дней, затем питание через рот. На 7-е сутки после операции сняты швы с послеоперационных ран (заживление первичное), больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.

Результаты. 7 операций выполнены торакоскопическим способом. Интраоперационное осложнение отмечено в 1 наблюдении. Лейомиома нижнегрудного отдела пищевода размерами 8х6х5 см была удалена торакоскопическим доступом. После ушивания дефекта в мышечной оболочке пищевода отмечено кровотечение из ранее клипированной аортальной ветви, которое не удалось остановить эндохирургическим способом. Были выполнены торакотомия в 6-м межреберье и лигирование кровоточащего сосуда. Ни у одного больного не было послеоперационных осложнений. Дренирование правой плевральной полости осуществляли через 1 дренаж в течение суток. В конце операции всем больным выполняли блокаду межреберных нервов справа 2% раствором лидокаина. В послеоперационном периоде для обезболивания применяли кетопрофен (суточная доза 300 мг внутримышечно) в течение 2 суток. Пероральное питание разрешали на 3-и сутки. Больных выписывали из стационара на 5-7-й день после операции. Гистологическое исследование образований во всех 7 случаях выявило лейомиомы. 5 больных обследованы в сроки от 1 до 3 лет после операции. Пациентки не предъявляли жалоб на дисфагию, признаков рецидива опухоли не выявлено.

Заключение. Хирургия минимального доступа быстро расширяет свои области применения, что обеспечивает хирургам новые возможности. При этом выигрывают и пациенты. Болевой синдром после торакоскопических вмешательств менее выражен по сравнению со стандартной торакотомией из-за небольшой травмы тканей и отсутствия необходимости разведения ребер. Постоянные усовершенствования инструментария оптимизируют возможности хирургов в выполнении такого вмешательства. Показания и цели операции должны определяться в каждом конкретном случае. Переход к открытой торакотомии должен выполняться в случае необходимости и рассматривается как следующий логический шаг хирурга.

Литература

  1. Галлингер Ю.Е., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. – М.: РНЦХ РАМН, 1999.
  2. Кузин Н.М., Сафронов В.В., Кашеваров С.Б., Майорова Ю.Б., Лакреева М.Г. Торакоскопическая резекция пищевода по поводу рака его нижнегрудного отдела. // Хирургия. 1999. 6. С. 66–67.
  3. Оперативная хирургия. Под общей редакцией И. Литтманна. Изд-во акад. Наук Венгрии. Будапешт, 1981. С. 203.
  4. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. С. 107.
  5. Эндосонография при опухолях пищевода, желудка, средостения. Метод. рекомендации. Москва, МНИОИ им. П.А. Герцена. 1998.
  6. Benign Tumors of the Esophagus. Ed. Sundarasan S., Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2003; 15 (1).
  7. Bonavina L., Segalin A., Rosati R. et al: Surgical therapy of esophageal leiomyoma. // J Am Coll Surg, 1995, V.181, P. 257-262.
  8. Cuschieri A. Thoracoscopic subtotal oesophagectomy. // Surg Endosc, 1994, 2(1): P. 21-25.
  9. Kelemen J.J. III, Naunheim K.S. Minimally invasive approaches to mediastinal neoplasms. // Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2000, V. 12. № 4 (October), P. 301-306.
  10. Lin J.C., Hazelrigg S.R., Landreneau R.J. Video-assisted thoracic surgery for diseases within the mediastinum. // Surgical Clinics of North America, 2000, V. 80, N 5 (October), P.1524.
  11. Weder W. Minimaly invasive thoracic surgery in benign esophageal disease.// 2-nd EACTS/ESTS joint meeting. Vienna, Austria, 12-15 Oct. 2003, P.74-75.
Комментарии (1)Add Comment
0
...
Написал сергей, Июнь 06, 2014
Здравствуйте!хотел бы узнать -сколько стоит операция по удалению лейомиомы?и где её можно сделать?

Написать комментарий
меньше | больше

busy
Яндекс.Метрика
Bearcup © Все права защищены