Пути улучшения диагностики рака легкого

(16 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 16
ХудшийЛучший 

Ю.В. Павлов, Ю.А. Аблицов, Л.В. Чистов, В.К. Рыбин, С.С. Харнас, А.Ю. Аблицов

В последние десятилетия в большинстве стран отмечается абсолютный и относительный рост заболеваемости раком легкого (РЛ). В большинстве промышленно развитых стран в последние десятилетия в структуре общей онкологической заболеваемости РЛ прочно занимает 1–2 места. В России РЛ у мужчин занимает первое место среди злокачественных опухолей других локализаций. В Москве ежегодно регистрируют 3000 первичных больных РЛ. В связи с этим диагностике РЛ, особенно ранней, придается особое значение.

В 70-80-е годы прошлого века создалось впечатление, что существенного прогресса в торакальной хирургии в ближайшем будущем не предвидится. К этому времени уже были достигнуты большие успехи в диагностике и лечении заболеваний легких. Перспективы в торакальной хирургии могли быть связаны только с появлением принципиально новых технологий, что и произошло за последние два десятилетия, благодаря достижениям фундаментальных наук: физики, химии, математики, биологии, биофизики и других.

Одной из важнейших задач торакальной хирургии является разработка и внедрение в клиническую практику диагностики онкологических заболеваний легких с помощью минимальноинвазивных методик, являющихся высокоинформативными, малотравматичными и безопасными для пациентов и медицинского персонала, простыми и доступными в использовании не только в крупных медицинских центрах, но и в амбулаторно-поликлинических условиях.

Одним из самых быстро развивающихся методов клинического исследования больных является ультразвуковая (УЗ) диагностика. Долгие годы существовало мнение о невозможности УЗ исследования (УЗИ) легких, так как легкое содержит воздух, который является непреодолимым препятствием для УЗ-волн. Однако, вследствие развития патологических процессов в плевре и легком (опухоли, кисты, плевриты, воспалительные процессы и т.д.) создаются условия, приводящие к снижению воздушности легкого на определенном участке, возникает так называемое «акустическое окно», что позволяет получать достоверную информацию, проводить диагностические и лечебные меропрития, используя энергию высокочастотного ультразвука, а появление УЗ-аппаратов 4 поколения, разработка новых диагностических и лечебных минимальноинвазивных методик вновь пробудило интерес исследователей к использованию УЗ-технологий в пульмонологии.

Сравнительный анализ исследования больных с использованием датчиков различной частоты показал, что для трансторакального УЗИ плевральной полости оптимальным является использование датчиков с частотой 3,5 мГц. Большинство авторов подчеркивают, что УЗ-метод является простым в проведении, малотравматичным и безопасным для больного, кроме того отсутствует облучение, вследствие чего этот метод может с успехом использоваться у категории больных, которым рентгенологическое исследование противопоказано или представляет повышенный риск (беременные, малолетние дети). Возможно исследование в любой заданной проекции (плоскости) и многократное повторение без ущерба для пациента (динамический контроль). Использование УЗ-метода позволяет четко определить оптимальное место на грудной стенке для трансторакальной аспирационной биопсии опухолей легких.

По данным ряда источников лучевая нагрузка на население России за счет медицинских рентгенологических обследований составляет 2,5–3,0 Рад в год, что в 2–3 раза превышает уровень облучения в таких странах, как Англия, Франция, США, Япония. Такое существенное различие объясняется большим числом повторных и не всегда оправданных рентгенологических исследований. Так, усредненное значение поглощенных и эффективных доз при рентгеноскопии грудной клетки составляет 6 мГр, флюорографии – 1,5 мГр, рентгенографии грудной клетки – 1,0 мГр.

При компьютерной томографии грудной клетки лучевая нагрузка на один срез составляет 0,15 Рад, учитывая, что полное компьютерное томографическое исследование грудной клетки содержит от 25 до 30 срезов, общая лучевая нагрузка на пациента составляет от 3,75 до 4,5 Рад.

На основании многолетнего опыта (с 1980 г.) Факультетской хирургической клиникой им. Н.Н. Бурденко и НИИ грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова использования УЗ-метода в диагностике онкологических заболеваний легких считаем важным подчеркнуть, что УЗИ, выполняемое на различных этапах установления диагноза, имеет ряд преимуществ по сравнению с рентгенологическим методом диагностики, а в ряде случаев является единственным методом, помогающим врачам установить правильный диагноз.

Для проведения УЗИ грудной клетки применяли аппараты 4-го поколения, работающие в реальном времени секторными датчиками с частотой 3,5 мГц, с помощью которых можно было проводить как поперечное, так и продольное сканирование. Для получения наибольшей диагностической информации применяли полипозиционное исследование пациентов (на спине, на животе, на левом и правом боку, стоя и сидя). Полученное изображение регистрировали на высокочувствительной бумаге форматом 110x110 мм.

Для оценки локализации и распространенности процесса в плевральной полости исследование проводили через межреберные промежутки, а при локализации процесса в нижних отделах грудной клетки – через ткань печени (справа) и левую долю печени и селезенку (слева). Для диагностики периферических опухолей легких нами выполнено 60 трансторакальных аспирационных биопсий опухолей легких под УЗ-контролем. Для этого мы использовали УЗ-датчики с приставкой для выполнения пункции и пункционные иглы с мандреном, имеющие наружный диаметр 0,7–0,9 мм и длину 15–20 см. При выборе места пункции отдавали предпочтение доступам, при которых между кожей и опухолью в легком создавалось кратчайшее расстояние. При этом на экране монитора прослеживали весь путь прохождения иглы до объекта.

После анестезии больной задерживал дыхание, под контролем УЗ производили введение пункционной иглы с мандреном в опухоль легкого. Мандрен извлекали, к игле присоединяли шприц-аспиратор. Создав в шприце отрицательное давление, получали цитологический материал. Полученный материал направляли на срочное цитологическое исследование. В последующем всем больным выполняли контрольное рентгенологическое исследование легких.

Трансторакальная аспирационная биопсия опухолей легких под УЗ-контролем обладает большим преимуществом в определении места пункции патологического образования перед стандартной пункцией под контролем рентгеноскопии. Это преимущество обусловлено не только точной локализацией опухоли, но и возможностью изменения режима исследования, что позволяет безопасно для больного и медицинского персонала (нет лучевой нагрузки) без ограничения времени выбирать кратчайшее расстояние между пунктируемым патологическим образованием в легком и грудной стенкой, что дает возможность наиболее точно установить морфологический диагноз и предотвратить развитие осложнений. Ни в одном случае после трансторакальной аспирационной биопсии опухолей легких под УЗ-контролем осложнений не было. Чувствительность трансторакальной аспирационной биопсии под УЗ-контролем по нашим данным составила 92,5%, под контролем рентгеноскопии – 86%.

В последние годы появились единичные сообщения об интраоперационном использовании УЗ для уточнения стадии РЛ и оценки операбельности больных. Интраоперационное УЗИ нами выполнено у 40 больных с РЛ. Исследование проводили миниатюрным (размерами 62x17x14 мм) Т-образным датчиком с частотой 5 мГц. В аппарате предусмотрена абсолютная герметичность датчика и кабеля, что позволяет добиться стерильности во время исследования, необходимой при работе в операционной. Стерилизацию осуществляли путем помещения датчика и рабочей части кабеля в 0,5% раствор хлоргексидина в 70% этиловом спирте не менее чем на 15 минут.

Методика интраоперационного УЗИ заключалась в следующем: после выполнения торакотомии необходимым условием являлось отключение легкого из дыхания на стороне операции, так как легочная ткань содержит воздух, который является препятствием для УЗволн. Отключение легкого из дыхания приводит к снижению воздушности, создавая «акустические» окна, позволяющие производить УЗИ легочной ткани и получить достоверную информацию о патологическом процессе в легком. Затем в область операционного поля проводили предварительно стерилизованный Т-образный датчик.

При УЗИ легочной ткани Т-образный датчик располагали над опухолью на расстоянии, совпадающем с фокусным расстоянием датчика. Последовательно исследовали все доли легкого. У больных, которым выполняли правосторонную торакотомию, производили интраоперационное УЗИ печени через диафрагму. В случаях сомнительной операбельности пациента по данным компьютерной томографии и ангиографии (опухоль прорастает перикард, крупные сосуды) выполняли УЗИ увеличенных лимфатических узлов, перикарда, опухоли. В случае доброкачественной природы исследуемого образования в легком в ходе исследования прослеживается гиперэхогенная структура в капсуле с четкими контурами, правильной геометрической формы с мелкими гиперэхогенными включениями. В случае злокачественной опухоли при исследовании выявляют образование с неоднородной структурой с полостью распада. Отмечали либо полное, либо частичное отсутствие капсулы. Чувствительность методики составила 95%.

УЗИ печени через диафрагму позволяет уточнить ее структуру и выявить очаговые поражения печени, что порой невозможно в ходе чрескожного УЗИ. При ревизии опухолевых инфильтратов, состоящих из раковой опухоли и метастатически увеличенных лимфатических узлов, в ряде наблюдений удавалось диагностировать 4-ю стадию онкологического процесса: прорастание опухоли в правое предсердие, верхнюю полую вену, что позволило ограничиться пробной торакотомией, т.к. продолжение мобилизации легкого могло бы привести к массивному кровотечению. Наши наблюдения показывают, что интраоперационное УЗИ легких позволяет во многом уточнить диагноз у больных с подозрением на РЛ: определить структуру и распространенность первичной опухоли, выявить поражение регионарных лимфатических узлов и метастазов в печень.

В последние годы в торакальной хирургии для дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей нашел применение метод лазерной спектроскопии (ЛС). Принцип метода заключается в регистрации фотонов, испускаемых молекулами при переходе из электронно-возбужденного состояния в основное. Возбуждение молекул начинается при поглощении ими квантов лазерного излучения, после чего происходит переход атомов в основное состояние; при этом, в течение примерно 10 с, испускаются кванты светового излучения. Этот процесс и получил название флюоресценции. ЛС осуществляли следующим образом. Свет от лазерного источника фокусируется на входной конец Y-образного волоконно-оптического катетера и передается по нему к исследуемому объекту. Облучение последнего производится как при непосредственном контакте с ним катетера, так и на расстоянии (1-4 мм). Флюоресцентный и рассеянный свет поступает в приемные волокна волоконнооптического катетера, которые окружают центральное волокно для доставки света. Проксимальный (выходной) конец катетера соединен со спектральным анализатором.

Принимаемый системой сигнал подвергается аналогово-цифровому преобразованию, передается в оперативную память компьютера и отображается на дисплее в реальном масштабе времени в виде кривой. ЛС производили с помощью отечественного оборудования ЛЭСА-01 «Биоспек». В комплект входят: лазерный спектральный анализатор, источник лазерного излучения – гелий-неоновый лазер, система специальных светофильтров, гибкий волоконно-оптический катетер. Полученные данные обрабатываются на персональном компьютере типа «Notebook» по специальным программам (получен патент на изобретение RU 2161910 от 20.01.2001 г.).

Метод ЛС был применен у 20 больных с периферическими опухолями легких. После анестезии к опухоли в легком под контролем УЗ подводили троакар, содержащий оптическое волокно, производили измерение спектра опухоли, процедуру заканчивали измерением спектра нормальной ткани (межреберные мышцы). Спектры аутофлюоресценции нормальных и опухолевых тканей отличаются, т.к. в опухолях избыточно накапливаются эндогенные порфирины.

Результатом исследования при ЛС является кривая аутофлюоресценции, которая представляет собой графическую зависимость интенсивности аутофлюоресценции от длины волны, возбуждающего ее лазерного излучения. Чувствительность метода составила 80%. Оптическая спектроскопия образований легких под УЗ-контролем с применением гелий-неонового лазера и спектрального анализатора позволяет проводить экспресс-диагностику доброкачественных и злокачественных заболеваний легких в предоперационном периоде. Методика является безопасной для пациента (нет лучевой нагрузки, отсутствие осложнений), с помощью ее можно уточнять морфологический характер поражения легкого и на основании этого выбирать оптимальный метод лечения больного.

Ни в одном случае проведения оптической спектроскопии под УЗконтролем осложнений (пневмоторакс, кровотечение) не отмечено. Мы уверены, что минимальноинвазивные методики диагностики онкологических заболеваний легких получат признание и распространение в клинической практике и будут полезны для широкого круга хирургов и онкологов.

Комментарии (0)Add Comment

Написать комментарий
меньше | больше

busy
Bearcup © Все права защищены