Ультразвуковые технологии в диагностике и лечении больных с хирургическими заболеваниями легких и плевры

(31 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 31
ХудшийЛучший 

Ю.В. Павлов, Ю.А. Аблицов, Л.В. Чистов, В.К. Рыбин, А.Ю. Аблицов

За последние десятилетия отмечается абсолютный и относительный рост заболеваемости раком легкого [1, 6–9], его диагностика представляет значительные трудности, несмотря на появление такого диагностического метода, как компьютерная томография (КТ). Основными методами диагностики являются пункции опухоли под рентгенологическим контролем (в предоперационном периоде) и пальпаторным контролем (интраоперационно) со срочным цитологическим исследованием пунктата. Однако лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал [4], вероятность развития тяжелых осложнений (пневмоторакс, кровотечения), частая неточность постановки морфологического диагноза заставляют искать альтернативные и безопасные методы диагностики.

По данным литературы, примерно у 10% больных с заболеваниями легких диагностируется плевральный выпот [11]. Разнообразие заболеваний, сопровождающихся плевральным выпотом, определяет важность диагностики и лечения плевритов.

В связи с развитием торакальной хирургии за последние годы, количество больных с хирургическими заболеваниями легких, оперативная активность и количество способов оперативного лечения постоянно увеличиваются, при этом частота острых послеоперационных эмпием плевры остается довольно высокой [1–3, 5, 10]. С появлением новых технологий важное значение в последние годы придается поиску новых методов профилактики и лечения послеоперационных эмпием плевры.

В основу настоящей работы положен анализ результатов комплексного обследования и хирургического лечения 376 больных с различными хирургическими заболеваниями легких, находившихся в факультетской хирургической клинике им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова с 1980 по 2000 г. Для диагностики и лечения заболеваний легких и плевры этим больным 546 раз применяли высоко- и низкочастотный ультразвук (УЗ). Высокочастотный УЗ применяли у 256 больных (412 исследований), низкочастотный УЗ – у 120 больных (134 исследования).

Для проведения ультразвукового исследования (УЗИ) грудной клетки использовали аппараты фирм «Kransbuchler» (Германия) и «Тошиба» и «Хитачи» (Япония), работающие в реальном времени (секторные датчики с частотой 3,5 мГц), с помощью которых можно проводить как поперечное, так и продольное сканирование. Для получения наибольшей диагностической информации применяли полипозиционное исследование пациентов (на спине, на животе, на левом и правом боку, стоя и сидя).

Интраоперационное УЗИ проводили на аппарате LCS-500 фирмы «Хитачи» и «Пикер» (Япония) с миниатюрным (размером 62x17x14 мм) Т-образным датчиком с частотой 5 мГц. В аппарате предусмотрена герметичность датчика и кабеля. Датчик стерилизовали в растворе 0,5% хлоргексидина в 70% этиловом спирте не менее 15 мин.

Для пункции и дренирования плевральной полости, а также трансторакальной аспирационной биопсии опухолей легкого использовали УЗ-аппараты, снабженные датчиком с приставкой, позволяющей проводить через нее иглы и выполнять манипуляции. При этом на экране монитора прослеживали весь путь прохождения иглы до нужного объекта.

У больных с периферическими опухолями легких применяли новый диагностический метод – лазерную спектроскопию (ЛС). Ее производили с помощью оборудования ЛЭСА-01, «Биоспек». В комплект входят лазерный спектральный анализатор, источник излучения – гелий-неоновый лазер, система специальных светофильтров, гибкий волоконно-оптический катетер. Полученные данные обрабатывали на персональном компьютере типа «Notebook» по специальной программе.

Для профилактики острой послеоперационной эмпиемы плевры у больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей и хронических нагноительных заболеваний легких, плевру обрабатывали низкочастотным УЗ. С этой целью использовали отечественные УЗ-установки УРСК-7Н и УРСК-7Н-22, состоящие из генератора электрических колебаний, акустических узлов с набором инструментов-волноводов. Также использовали специально изготовленные гладкие цилиндрические волноводы диаметром 8 мм. УЗустановки работали в частоте 26,5 кГц при максимальной мощности генератора 250 Вт и мощности акустического узла 90 Вт. Для профилактики развития инфекции в плевральной полости после радикальных операций на легких применяли интраоперационную обработку плевры низкочастотным УЗ в сочетании с фотохимическим воздействием на патогенные микроорганизмы фотосенсибилизатором, введенным в заполненную растворами антисептиков плевральную полость и облученную низкоэнергетическим лазером. Для этой цели использовали фотосенсибилизатор фотосенс – синтетический препарат, обладающий полосой поглощения в красной области спектра с максимумом при 676 нм. Фотодинамическую терапию опухолей и участков метастазирования проводили с помощью светодиодного видеофлюоресцентного устройства УФФ 630/675 01«Биоспек».

1. Применение ультразвука для диагностики плеврита. Обследовано 156 пациентов с различными заболеваниями, у которых был выявлен выпот в плевральной полости, в том числе 39 (25%) с эмпиемой плевры, 53 (34%) с диффузным и 42 (27%) с осумкованным плевритом, 12 (8%) с опухолью плевры, 10 (6%) пациентов, перенесших пневмонэктомию.

Эмпиема плевры . У 35 из 39 пациентов выявлена ограниченная эмпиема плевры, у 4 – тотальная эмпиема плевры. У всех 4 больных с тотальной эмпиемой плевры данные УЗ, рентгенологического и КТ методов совпали с данными пункций плевральной полости (получен экссудат). Из 35 больных с ограниченной (пристеночной) эмпиемой плевры данные УЗИ плевральной полости совпали с данными пункции плевральной полости у 32.

Диффузный плеврит. Всего под наблюдением находилось 53 больных. Наиболее часто выпот в плевральной полости выявляли у больных, перенесших пневмонию, – 14 (26%), а также у больных со злокачественной опухолью легких – 22 (41,5%). Плевриты были разделены на массивные, средние и малые. У всех 53 больных на основании данных УЗИ плевральной полости и КТ был диагностирован диффузный плеврит, что подтвердилось получением экссудата при плевральных пункциях. При рентгенографии диагноз диффузного плеврита был поставлен только у 47 больных. У 6 больных патологических изменений в плевральной полости не выявлено, однако при плевральной пункции был получен экссудат.

Осумкованный плеврит. Обследовано 42 больных с осумкованным плевритом. Экссудативный плеврит был у 30 (71%) пациентов, плеврит после пневмоторакса – у 4 (10%), после травмы грудной клетки – у 8 (71%). Из 42 больных с осумкованным плевритом УЗИ позволило выявить жидкость в плевральной полости у 39. У 3 больных междолевой плеврит не обнаружен. При КТ осумкованный плеврит не выявлен у 4 больных (1 верхушечный и 3 косто-медиастинальных). При рентгенографии не найден осумкованный плеврит у 8 больных (3 костодиафрагмальных, 4 междолевых, 1 косто-медиастинальный).

Опухоль плевры. Обследовано 12 больных со злокачественной мезотелиомой плевры. При УЗИ и КТ плевральной полости (после пункции и максимального удаления плеврального экссудата) у всех 12 больных выявлена утолщенная плевра с неровными, бугристыми контурами и наличием постоянно накапливающейся после плевральных пункций жидкости (симптом «неисчерпаемости»). При рентгенографии мезотелиому плевры удалось диагностировать только у 4 больных.

Ультразвуковое исследование плевральной полости у больных, перенесших пневмонэктомию. Течение послеоперационного периода проанализировано у 10 больных, перенесших пневмонэктомию по поводу периферического (4) и центрального (6) рака. Были выполнены 7 правосторонних и 3 левосторонние пневмонэктомии. У всех больных с первых суток послеоперационного периода проводили рентгенологический и УЗ-контроль состояния плевральной полости по следующей методике: в 1-е сутки, в последующем через 2–3 дня и непосредственно перед выпиской. По данным рентгеноскопии и УЗИ, у 4 больных в плевральной полости на стороне операции имелся один уровень (у 2 на III ребре, у 2 на IV ребре). Дополнительных уровней (раннего разграничения экссудата) не выявлено. В 6 наблюдениях при УЗ и рентгенологическом исследованиях плевральной полости обнаружено раннее разграничение экссудата, что потребовало более активной хирургической тактики (пункции или дренирования плевральной полости). У всех 10 больных данные УЗИ плевральной полости позволили полностью контролировать послеоперационный период и совпали с данными рентгеноскопии и рентгенографии.

2. Пункции и дренирования плевральной полости под контролем ультразвука при плеврите. С целью лечения больных с плевритами различного генеза нами было выполнено 140 пункций и 16 дренирований плевральной полости под контролем УЗ по оригинальной методике. Для пункций плевральной полости использовали оригинальные гибкие катетеры с мандреном, имеющие наружный диаметр 0,7–0,9 мм и длину 15-20 см. После введения катетера в плевральную полость и извлечения из него мандрена гибкий катетер можно свободно перемещать по плевральной полости во всех направлениях, что способствует максимальной эвакуации жидкости из нее. Осложнений во время пункций и дренирований плевральной полости под контролем УЗ по нашей методике не отмечено.

3. Трансторакальные аспирационные биопсии опухолей легких под контролем ультразвука. 60 больным с опухолями и хроническими нагноительными заболеваниями легких произведены трансторакальные аспирационные биопсии под контролем УЗ. С периферическим раком легких было 27 (45%) больных, с туберкуломой – 4 (7%), с доброкачественной опухолью – 9 (15%), с пневмосклерозом – 7 (12%), с абсцессом – 7 (12%), с очаговой пневмонией – 3 (5%), с прочими заболеваниями – 3 (5%) больных. Ни у одного больного после трансторакальных аспирационных биопсий опухолей легких под контролем УЗ не наблюдали осложнений.

Из 60 больных, которым производили трансторакальные аспирационные биопсии под контролем УЗ, оперировано 40 (66,7%). У 20 больных этой группы трансторакальная аспирационная биопсия образований в легких под контролем УЗ сочеталась с флюоресцентной ЛС. ЛС образований легких проводили по следующей схеме: манипуляцию начинали с выведения изображения опухоли на экран монитора, в последующем подводили троакар с металлическим проводником внутри к поверхности предполагаемой опухоли. Внутренний диаметр троакара 4–5 мм. Металлический проводник извлекали и в просвет троакара вводили гибкий катетер диаметром 3 мм, по которому проводили оптическое волокно. Измеряли спектр опухоли, процедуру заканчивали измерением спектра нормальной ткани (межреберные мышцы). Полученные данные обрабатывали в течение 3-4 мин с использованием специальной компьютерной программы.

4. Интраоперационное ультразвуковое исследование опухолей легких. Исследование зон метастазирования рака легкого было произведено у 40 больных. После выполнения торакотомии необходимым условием являлось отключение легкого из дыхания на стороне операции, затем в область операционного поля проводили предварительно стерилизованный Т-образный датчик. Последовательно исследовали все доли легкого. У больных, которым выполняли правостороннюю торакотомию, производили УЗИ печени через диафрагму. В случаях сомнительной операбельности, что выявлялось при КТ или ангиографии (опухоль прорастает перикард, крупные сосуды), выполняли УЗИ увеличенных лимфатических узлов, перикарда, опухоли. При интраоперационном УЗИ печени через диафрагму у 3 из 20 больных, которым выполнена правосторонняя торакотомия, выявлены очаговые образования, трактуемые у 1 как гемангиома и у 2 как метастазы, не обнаруженные при УЗИ печени в дооперационном периоде. При ревизии опухолевых инфильтратов, состоящих из раковой опухоли и метастатически увеличенных лимфатических узлов, у 3 больных диагностирована IV стадия онкологического процесса (у 2 больных отмечалось прорастание рака в верхнюю полую вену, у 1 – в правое предсердие). Это позволило ограничиться пробной торакотомией, так как продолжение мобилизации легкого в данной ситуации могло бы привести к массивному кровотечению.

5. Использование низкочастотного ультразвука для профилактики острой послеоперационной эмпиемы плевры. В группе, состоящей из 80 больных, для профилактики острой послеоперационной эмпиемы плевры интраоперационно после выполнения основного этапа операции (лобэктомия или пневмонэктомия) париетальную и висцеральную плевру обрабатывали низкочастотным УЗ. Центральный рак легкого выявлен у 31 (39%) больного, периферический рак – у 28 (35%), хронический абсцесс легкого – у 14 (18%), бронхоэктатическая болезнь – у 7 (9%) больных. Продолжительность «озвучивания» составляла 10 мин. При бактериологических исследованиях посевов с плевры до обработки ее низкочастотным УЗ у 40 (50%) больных роста микрофлоры не было, у 30 (38%) больных высеян стрептококк, у 10 (13%) – стафилококк. У всех больных посевы с плевры после обработки ее низкочастотным УЗ оказались стерильными. Только у 1 больного хроническим абсцессом легкого развилась острая послеоперационная эмпиема плевры, излеченная консервативными мероприятиями.

6. Сочетанное применение низкочастотного ультразвука и фотодинамической терапии с помощью установки УФФ 630/675 01-«Биоспек» для профилактики острой послеоперационной эмпиемы плевры. Оперированы 20 больных злокачественной опухолью легких с повышенным риском развития острой послеоперационной эмпиемы плевры (нагноение, распад периферической опухоли, инфицирование плевральной полости во время операции), в том числе 11 (55%) центральным и 9 (45%) периферическим раком легкого. После завершения основного этапа операции плевральную полость заполняли раствором антисептика (фурацилин 1:5000, хлоргексидин 0,02%). В плевральную полость шприцем вводили 5 мл (10 мг) стерильного раствора фотосенса. Производили УЗ обработку плевральной полости в течение 10 мин с последующим облучением ее красным светом с помощью установки УФФ 630/675 01-«Биоспек». При бактериологических исследованиях посевов с плевры до обработки ее низкочастотным УЗ и облучением фотосенса в растворе антисептика у 15 (75%) больных роста микрофлоры не выявлено, у 5 (25%) больных высеяны стафилококк, стрептококк и др. После обработки плевры низкочастотным УЗ в сочетании с фотодинамической терапией посевы с плевры были стерильными во всех случаях.

7. Этапные санации плевральной полости с обработкой ее низкочастотным ультразвуком у больных острой послеоперационной эмпиемой плевры. В нашей клинике находилось на лечении 32 больных с острой послеоперационной эмпиемой плевры (без бронхиального свища), развившейся после радикальных операций по поводу опухолей и хронических нагноительных заболеваний легких. У 14 (44%) больных диагностирован центральный рак легкого, у 8 (25%) – периферический рак, у 7 (22%) – хронический абсцесс, у 3 (9%) – бронхоэктатическая болезнь. Методика лечения послеоперационной эмпиемы плевры на ранних стадиях ее развития мало отличалась от общепринятой (пункции и дренирования плевральной полости) и оказалась эффективной у 12 больных. Однако у 20 пациентов существенной положительной динамики не отмечено и лечение затягивалось на более длительные сроки. В связи с этим лечебные мероприятия у них были расширены за счет программированных плановых миниреторакотомий и санаций с обработкой париетальной, медиастинальной и диафрагмальной поверхностей плевры низкочастотным УЗ. Методика проведения данной процедуры заключалась в следующем. Под общим комбинированным обезболиванием выполняли реторакотомию. Плевральную полость механически освобождали от фибринозных наложений и сгустков крови и заполняли растворами антисептиков (хлоргексидин 0,02%, фурацилин 1:5000). С помощью УЗгенератора УРСК-7Н в течение 10 мин проводили обработку плевры низкочастотным УЗ по указанной выше методике. После санации и повторного дренирования рану грудной стенки зашивали наглухо. При бактериологическом исследовании у всех 20 больных в посевах с плевры, выполненных в конце сеанса санации, роста патогенной микрофлоры не получено. Следует отметить, что 10 больным для ликвидации острого воспалительного процесса в плевре потребовались повторные сеансы открытой санации, которые проводили с интервалом 2–3 дня. При этом для полной ликвидации воспаления 7 больным было выполнено 2 сеанса, 2 другим – 3 сеанса, 1 больному – 4 сеанса. В последующем у всех 20 больных рецидивов воспаления в плевре как в ближайшие, так и в отдаленные сроки послеоперационного периода не наблюдалось.

Таким образом, проведенные нами исследования доказывают более высокую информативность УЗ-метода в диагностике диффузных и осумкованных плевритов, эмпием плевры, опухолей плевры по сравнению с традиционными лучевыми методами диагностики. УЗ позволяет выявить плевриты, не диагностируемые при рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки. УЗ-метод диагностики дает возможность контролировать состояние плевральной полости у больных, перенесших пневмонэктомию.

С помощью пункции плевральной полости под контролем УЗ с применением гибких игл-катетеров можно избежать осложнений (повреждения легочной ткани, кровотечения и т.д.) и, перемещая гибкий катетер по плевральной полости, максимально эвакуировать жидкость из нее. Трансторакальная аспирационная биопсия опухолей легких под контролем УЗ обладает бoльшим преимуществом в определении места пункции патологического образования перед стандартной пункцией под контролем рентгеноскопии. Это преимущество обусловлено не только точной локализацией опухоли, но и возможностью изменения режима визуализации, что позволяет безопасно для больного и медицинского персонала (нет лучевой нагрузки, нелимитируемое время) выбирать кратчайшее расстояние между пунктируемым патологическим образованием в легком и грудной стенкой. Это дает возможность наиболее точно установить морфологический диагноз и предотвратить развитие осложнений.

С помощью ЛС образований в легких под контролем УЗ с применением гелий-неонового лазера и спектрального анализатора можно проводить экспресс-диагностику доброкачественных и злокачественных заболеваний легких и на основании этого выбирать оптимальный метод лечения.

Интраоперационное УЗИ легких позволяет уточнить диагноз у больных с подозрением на рак легкого: определить структуру и распространенность первичной опухоли, выявить поражение регионарных лимфатических узлов и метастазы в печень.

Включение на завершающем этапе операции обработки париетальной и висцеральной плевры низкочастотным УЗ способствует надежной санации плевральной полости. Это подтверждается интраоперационным бактериологическим контролем и существенным снижением частоты эмпиемы плевры в послеоперационном периоде. Применение низкочастотного УЗ облучения с использованием установки УФФ 630/675 01-«Биоспек» фотосенса в плевральной полости с целью профилактики острой послеоперационной эмпиемы плевры показало высокую эффективность предложенных методик. Данный комплекс профилактических мероприятий, обязательно включающий сбалансированное и богатое белком здоровое питание,  лучше всего использовать у пациентов с высоким риском развития послеоперационной эмпиемы плевры.

При отсутствии положительной динамики у больных с развившейся острой послеоперационной эмпиемой плевры в течение 7–10 суток после применения общепринятой консервативной терапии (пункция и дренирование плевральной полости) необходимо придерживаться более радикальной тактики, заключающейся в современных миниреторакотомиях, повторных программированных санациях плевральной полости с обработкой плевры низкочастотным УЗ, что позволяет значительно быстрее добиться уменьшения тяжелых воспалительных изменений в плевральной полости и улучшить прогноз этого тяжелого послеоперационного осложнения.

Литература

  1. Бирюков Ю.В., Вронская Л.К., Григорьева С.П. и др. Нагноение плевры после резекции легкого // Сб. тез. научной конференции хирургов: «Гнойное воспаление органов груди и живота». Ростовна-Дону, 1988. – С. 31–32.
  2. Григорьева С.П., Добровольский С.Р. О профилактике эмпием плевры в хирургии рака легкого // Сб. тез. проблемной комиссии: «Торакальная хирургия». Витебск, 1988. – С. 37–38.
  3. Иоселиани Г.Д., Меладзе Г.Д., Чхетия Н.Ш. Профилактика пострезекционных эмпием плевры при хронических нагноительных процессах в легких // Грудная хирургия. – 1977. – №2. – С. 82–85.
  4. Контроль и ограничение дозовых нагрузок на пациентов при рентгенологических исследованиях: Методические рекомендации МЗ РФ. М., 1994.
  5. Меладзе Г.Д., Чхетия Н.Ш., Мебуке М.Г. Профилактика эмпием плевры после резекции легких // Тезисы докладов расширенного пленума проблемной комиссии «Торакальная хирургия». Витебск, 1988. – С. 93–95.
  6. Моисеев B.C., Ходжиматов Г.М., Амбатьелло Г.П. и др. Низкочастотный ультразвук в торакальной хирургии // Сб. тез. «Современные технологии в торакальной хирургии». М., 1995. – С. 90–94.
  7. Перельман М.И., Моисеев В.И. Применение ультразвука для профилактики и лечения эмпием плевры // Вестник АМН СССР. – 1983. – №8. – С. 80–85.
  8. Трахтенберг А.Х. Рак легкого. М.: Медицина, 1987.
  9. Харненко В. П., Кузьмин И.В. Рак легкого. М., 1994.
  10. Чхетия Н.Ш. Профилактика острых пострезекционных эмпием плевры при хронических нагноительных заболеваниях легких: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Тбилиси, 1983.
  11. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика плевритов // Русский медицинский журнал. – 1999. – Т. 7, №5. – С. 212–216.
Комментарии (0)Add Comment

Написать комментарий
меньше | больше

busy
Яндекс.Метрика
Bearcup © Все права защищены