Воронкообразная деформация грудной клетки
(174 Голосов)| Article Index |
|---|
| Воронкообразная деформация грудной клетки |
| Продолжение |
| All Pages |
Воронкообразная грудь (впалая грудь, воронкообразная деформация грудной клетки, или ресtus ехсаvatum, seu infundibuliforme) представляет собой порок развития, проявляющийся разнообразным по форме западением грудины и хрящевых отделов ребер. Это заболевание является достаточно частым видом врожденной деформации грудной клетки и составляет 91% всех врожденных деформаций грудной клетки.
Этиология и патогенез
Первое упоминание о воронкообразной деформации грудной клетки принадлежит Bauhinus(1600), но более подробно эта патология описана в трудах Еggе1 (1870). Этиология воронкообразной деформации грудной клетки до наших дней окончательно не выяснена, но достоверно установлено, что главная роль в возникновении порока принадлежит генетическим факторам. Подтверждением этому является наличие сходных врожденных изменений у родственников, а также обнаружение у пациентов с воронкообразной грудью и других аномалий развития.
В основе развития воронкообразной деформации грудной клетки лежат диспластические изменения хрящевых и соединительнотканных структур скелета грудной клетки, которые формируются вследствие ферментативных нарушений, влекущих за собой искажение образования кислых мукополисахаридов и нарушения в гистогенезе и развитии соединительной ткани. Гистохимические исследования позволили уточнить роль в этих процессах отклонений в обмене гексоамидазы, глюкуронидазы и кислой карбоксипептидазы. Диспластические изменения могут быть вызваны также ферментами, обеспечивающими катаболизм протеинхондроитинсульфатов.
Диспластические ткани могут проявить свою морфологическую неполноценность не только в пренатальном периоде, но и в процессе дальнейшего роста, что обусловливает прогрессирование клинических проявлений порока в постнатальном периоде, дисплазии реберных хрящей, избыточного роста ребер в длину, а также укорочение грудинной порции диафрагмы. В результате этих изменений грудина западает, что приводит к уменьшению объема грудной полости, смещению и ротации сердца, искривлению позвоночника и нарушению функции органов грудной полости.
Гистологическое исследование реберных хрящей при воронкообразной деформации установило, что значительно изменяется структура хрящевых клеток и промежуточного вещества. Клеточный и ядерный полиморфизм, наличие соединительнотканных элементов с большим количеством кровеносных сосудов в хряще свидетельствует о присутствии первичноэмбриональных хрящевых структур. Иногда обнаруженные изменения напоминают слизистую дистрофию хряща, что может быть обусловлено наличием хронической гипоксии и нарушением обменных процессов. С течением времени изменения в хрящах нарастают. У больных в возрасте 6-7 лет наблюдают вакуолизацию и полиморфизм хрящевых клеток, пикноз ядер. В клетках глубоких слоев хряща накапливаются кислые мукополисахариды.
К 10-летнему возрасту в хрящевой ткани появляются глубокие деструктивные изменения с возникновением отдельных полостей, сливающихся и образующих крупные деструктивные очаги. В цитоплазме хрящевых клеток, расположенных вокруг такого очага, отмечается вакуолизация.
В возрасте 14-16 лет деструктивные изменения хряща еще более выражены; полости достигают значительных размеров, вокруг них пучки коллагеновых волокон образуют своеобразную капсулу. Кроме того, в хрящевой ткани отмечается выраженная асбестовая дегенерация, наблюдается и распад хондроцитов.
К 17-18 летнему возрасту из-за появления в хрящевой ткани полостей различной величины реберный хрящ становится рыхлым. Появляются своеобразные «окна», вокруг которых формируется характерная для асбестовой дегенерации выраженная волокнистость. Отмечается значительное снижение содержания кислых мукополисахаридов. По сравнению со строением хрящей здоровых людей того же возраста, в строении хряща пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки имеются существенные различия. В здоровых хрящах наблюдается обилие хондробластов, в более глубоких слоях – хондроцитов. Количество межклеточного вещества незначительное. У всех пациентов с этим заболеванием отмечаются обратные взаимоотношения, причем чем старше пациент, тем более выражены различия. То есть отмечаемая задержка дифференцировки тканей влечет за собой прогрессирующие диспластические изменения.
Классификация
К настоящему времени предложено около десяти различных классификаций болезни, но ни одна из них не может считаться совершенной. Отсутствие единых представлений о причинах возникновения и сущности рассматриваемой патологии объясняет отсутствие общепризнанной классификации заболевания. Это в свою очередь обусловливает различие взглядов о показаниях к оперативному лечению, оптимальных сроках его проведения, а также затрудняет оценку эффективности различных методов лечения. Наиболее удачной является классификация, предложенная В.К. Урмонас и Н.И. Кондрашиным (1983), которая охватывает практически все варианты воронкообразной деформации грудной клетки, учитывает основные критерии, необходимые для оценки состояния больного, позволяет сформулировать развернутый диагноз и выбрать оптимальную лечебную тактику.
Классификация воронкообразной деформации грудной клетки
1.По форме деформации:
- обычная
- плосковороночная
2.По виду деформации:
- симметричная
- асимметричная (правосторонняя, левосторонняя)
3.По разновидности искривления грудины:
- типичная
- винтовая
- седловидная
4.По степени деформации (I, II, III)
5. По стадии заболевания:
- компенсированная
- субкомпенсированная
- декомпенсированная
6.По сочетанию с другой врожденной патологией:
- сочетанная
- не сочетанная
Степень деформации определяется по методу Гижицкой, для чего высчитывается отношение наименьшего (а-б) и наибольшего (в-г) размера стерновертебрального пространства. Расстояние между задней поверхностью грудины и передней поверхностью тел позвонков измеряется по боковым рентгенограммам. Полученное при делении отношение (а-б)/(в-г) показывает степень деформации. Величина более 0,7 – I степень, от 0,7 до 0,5 – II степень, менее 0,5 – III степень деформации.
Клиника и диагностика
Клиническая картина воронкообразной деформации грудной клетки зависит от возраста пациента. Для детей грудного возраста характерным является малозаметное вдавление и “парадокс вдоха” – западение грудины и ребер при вдохе, особенно при крике и плаче.
У большинства детей младшего возраста западение увеличивается, края реберных дуг выступают вперед и под ними образуется поперечная борозда – “псевдоборозда Гаррисона”. Такие дети склонны к простудным забо¬леваниям, но физическое и психомоторное развитие происходит без особенностей.
У детей школьного возраста отмечается постепенный переход к фиксированному искривлению грудины и ребер, изменяется осанка. Приобретается типичный для воронкообразной грудины вид: надплечья опущены, живот выпячен, грудная клетка уплощена, края реберных дуг приподняты. Усиливается грудной кифоз, появляются боковые искривления позвоночника. Симптом «парадокса вдоха» заметен при глубоком вдохе. Кожные покровы у детей бледные, отмечается снижение массы тела, пациенты быстро утомляются при ходьбе и беге, нарастает одышка, сердцебиение при физических нагрузках, плохой аппетит, раздражительность, потливость. В этом возрасте появляются нарушения внешнего дыхания и сердечной деятельности. Иногда возникают неопределенные болевые ощущения в области сердца, отмечается склонность к бронхитам, рецидивирующим пневмониям, причем последняя постепенно может приводить к развитию бронхоэктазов. Деформация становится фиксированной, симптом «парадокса вдоха» исчезает. Дыхательные экскурсии грудной клетки снижаются до 1-2,5 см (вместо 4-7 см в норме). Увеличиваются размеры воронки: ее глубина достигает 7-8 см, а объем – 250-300 см2. Значительно изменяются показатели внешнего дыхания: снижается жизненная емкость легких и потребление кислорода, что приводит к изменениям окислительно-восстановительных процессов, нарушению обмена веществ и кислотно-щелочного состояния. На ЭКГ появляются признаки смещения электрической оси сердца, чаще влево, снижение вольтажа зубцов, отрицательный зубец Т в отведении Vз и различной степени мышечные нарушения. У таких детей часто имеется повышение венозного давления, тахикардия, артериальная гипертензия, изменение минутного объема кровообращения. Выраженность нарушений функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем при этом заболевании со временем прогрессирует и возникает необходимость ее радикальной коррекции.
Такие же расстройства функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем отмечаются и у взрослых пациентов, что обусловлено нарастающим нарушением пространственных соотношений в нижнем отделе грудной клетки. Нарастающие расстройства функций указанных систем являются показанием к оперативной коррекции данного порока развития. Кроме того, у ряда взрослых пациентов необходимость хирургического вмешательства может быть вызвана причинами психологического и косметического характера. В таких ситуациях оперативное вмешательство заключается, как правило, в устранении деформации с помощью силиконовых имплантантов, размещаемых в мягких тканях на стороне деформации.
Диагноз заболевания обычно не представляет трудности уже при осмотре пациента. Поэтому обследование больных имеет целью не только выявление деформации, но и оценку общего состояния больного, функцию органов дыхания и кровообращения.
Характер и степень деформации определяется с помощью торакометрии и различных индексов грудной клетки, учитывающих глубину деформации на уровне мечевидного отростка, ширину грудной клетки и окружность груди на том же уровне, эластичность грудной клетки и объем воронкообразной впадины.
Торакометрия позволяет определить характер деформации грудной клетки и отобразить контуры грудной клетки в поперечном ее разрезе на различном уровне. Торакометр представляет собой деревянное, металлическое или пластиковое кольцо диаметром 40 см, укрепленное на вертикальной стойке так, чтобы легко можно было менять высоту расположения кольца в зависимости от роста пациента. В кольце имеется 12 сквозных каналов, размещенных через каждые 30о. Каналы предназначены для размещения 12 стержней с делениями через каждые 0,5 и 1 см длиной до 25 см в направлении строго к центру кольца. Кольцо состоит из двух частей, соединенных шарниром, что позволяет его открывать и закрывать. Пациент помещается внутрь открытого кольца, после чего кольцо закрывают. Затем стержни сдвигают к центру до плотного соприкосновения каждого из них с поверхностью грудной клетки пациента. В этом положении стержни фиксируют винтами. Измерение производят обычно на уровне соединения IV ребер с грудиной и на уровне мечевидного отростка. Полученные данные переносят на бумагу с изображением в масштабе 1:4.
Данные торакометрии позволяют получить информацию о глубине, ширине грудной клетки, ее косых размерах, соотношениях продольного к поперечному диаметру (торакальный индекс) степени деформации и проследить эти показатели в динамике.
Более точные и объективные данные дает рентгенологическое обследование в прямой и боковой проекциях, компьютерная томография с реконструкцией изображения на разных уровнях. С помощью этих исследований определяются степень деформации, оцениваются костная структура грудной клетки, изменения в легких, форма и степень смещения органов средостения.
Комплексное обследование больных в воронкообразной деформацией обязательно включает общеклиническое исследование с оценкой функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Хирургическое лечение
В настоящее время общепринятым методом лечения заболевания является хирургический, так как консервативная терапия (<лечебная физкультура, массаж) к существенным изменениям конфигурации грудной клетки не приводят. Первую попытку хирургической коррекции болезни предпринял L.Meyer в 1911 г. В нашей стране торакопластика у взрослого впервые выполнена Н.А.Богоразом в 1949 г., а у детей – Г.А. Баировым в 1960г. Для коррекции воронкообразной деформации используется более 50 способов и модификаций оперативного вмешательства. Однако, доля удовлетворительных и плохих результатов лечения достигает 40-50% и проблему лечения этого порока развития нельзя считать решенной.
Показаниями к оперативному вмешательству по поводу заболевания являются степень деформации, ее стадия, признаки прогрессирования заболевания и обусловленные ими функциональные нарушения. Безусловными показаниями являются деформация III степени, а также II степени в стадии декомпенсации и субкомпенсации; сочетание воронкообразной деформацией с синдромом плоской спины или резко выраженным сколиозом; наличие гипертрофии правого желудочка сердца, выраженных нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения с застойными явлениниями в легких, в виде сердечно-легочной недостаточности или слипчивого перикрадита. Операция показана в том случае, если имеется хотя бы один из перечисленных критериев, тем более, если имеется их сочетание. Нарастание клинических проявлений болезни с возрастом, неоднократные заболевания органов дыхания в анамнезе увеличивают значение перечисленных критериев при формулировании показаний к операции.
Показания к оперативному вмешательству при этом пороке развития становятся более аргументированными, если при имеющихся у пациентов перечисленных критериях отмечаются выраженные смещение и ротация сердца, определяемые по результатам рентгенологического исследования, либо имеются электрокардиографические признаки частичной блокады правой ножки пучка Гиса. В то же время возможное сочетание заболевания с другими пороками развития или выраженной сопутствующей соматической патологией диктует необходимость более сдержанного подхода к выбору оптимальной лечебной тактики.
Предоперационная подготовка
Перед хирургическим вмешательством все пациенты с воронкообразной деформацией должны быть подвергнуты тщательному комплексному обследованию. Это особенно важно потому, что на операцию часто направляются больные с далеко зашедшими функциональными изменениями внешнего дыхания и гемодинамики, хронической гипоксией, нарушениями метаболических процессов, недостаточной массой тела, сопутствующими заболеваниями. К хирургическому лечению следует приступать не ранее чем через 2-4 недели после санации всех очагов хронической инфекции.
Особого внимания требуют больные с хронической пневмонией. В комплекс соответствующего лечения необходимо включать средства, улучшающие дренажную функцию бронхиального дерева. Целесообразно применение массажа мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, принимающих активное участие в акте дыхания, дыхательную гимнастику, которая особенно важна у детей младшего возраста (до 5 лет), так как у них недостаточно поставлено носовое дыхание и после стернохондропластики чаще могут возникать легочные осложнения. Этих детей необходимо обучать правильному дыханию (глубокое, ритмичное, дыхание через нос, откашливание). Лечебная физкультура особенно необходима пациентам с неправильной осанкой и сколиозом.
Хирургическая тактика
Методы хирургической коррекции воронкообразной деформации, применяемые в последние годы, можно условно разделить на три группы.
К первой группе относятся операции, в которых предусмотрена фиксация переднего отдела грудной клетки в корригированном положении с помощью наружных тракционных швов из синтетических или металлических нитей. Метод обеспечивает хорошую коррекцию деформации. Однако у него есть и недостатки: возможность инфицирования раны и нередко средостения вследствие сообщения последних с внешней средой из-за тракционных нитей, механическая травма грудины и ребер, за которые осуществляется тракция, и возможность преждевременного (до консолидации) прекращения иммобилизации в случае перетирания или прорезывания тракционных швов.
Наиболее распространенным вмешательством из данной группы является операция по Г.А. Баирову. Производят 6 кожных разрезов: продольный на уровне верхнего края деформации грудины, поперечный на уровне мечевидного отростка, и еще четыре перечных разреза – по два с обеих сторон грудины в области наружной границы деформации. Через нижний разрез мечевидный отросток отсекают от тела грудины, захватывают зажимом Кохера и оттягивают книзу вместе с прямой мышцей живота. Из верхнего продольного разреза осуществляют поперечную клиновидную стернотомию. Из парастернальных поперечных разрезов резецируют сегменты ребер у вершины их искривления. Реберные хрящи пересекают поднадхрящнично, затем кожная рана смещается медиально и у грудины добавочно пересекаются ребра. При искривлении в нижнем отделе грудина рассекается продольно. Пересеченные ребра к грудине не фиксируют. Мобилизованная грудина в средней трети чрескожно прошивается прочной синтетической нитью для последующего постоянного вытяжения. При сохранении западения в одном из отделов воронки в этом месте для дополнительной тракции накладывают прошивной шов вокруг ребра или нижнего отдела грудины. Таких нитей в некоторых случаях требуется 3-4. После полного и равномерного расправления грудины рана зашивается послойно. Для постоянной тракции нити фиксируют с некоторым натяжением на специальной шине, которую укрепляют на грудной клетке с упором на неповрежденные части ребер.
Несколько модифицировав данный метод, В.К. Урмонас (1983) предложил реберные хрящи у грудины не пересекать, а подрезать, что обеспечивает лучшее их кровоснабжение, предупреждает повреждение внутренней грудной артерии и межреберных сосудов, предотвращает смещение, способствует укреплению сращения. Вытяжка снимается через 3-4 недели.
Ко второй группе операций относится стернохондропластика с использованием для фиксаций грудины различных приспособлений, оставленных в грудной полости. В зависимости от применяемых фиксаторов эту группу можно разделить на две подгруппы: с применением металлических фиксаторов (пластинок или спиц) и костных ауто- или аллотрансплантатов. Однако, при наличии неоспоримых достоинств данной методике присущ и ряд существенных недостатков, типичных для использования металлоконструкций и биологических материалов.
К третьей группе вмешательств относится стернохондопластика без применения наружных тракционных швов и внутренних фиксаторов по принципу, предложенному М. Ravitch (1958). Сущность операции заключается в следующем. Кожный разрез производится у мальчиков чаще всего вертикально, у девочек – поперечно волнообразно субмаммарно. Париетальная плевра отделяется на всей площади деформации, после чего поднадхрящнично пересекаются и удаляются деформированные участки реберных хрящей – чаще всего со II-го по VII. По краю «воронки» по обеим парастернальным линиям II и III ребро пересекают в косом направлении. Грудину полностью освобождают по обеим боковым поверхностям от мягких тканей, внутренние грудные артерии с обеих сторон перевязывают. После этого грудину за дистальный конец максимально поднимают кверху крючком или проволочной петлей, заднюю ее пластинку пересекают долотом. В образовавшийся разрез помещается вырезанный из хрящевой части ребра фрагмент «распирающий» грудину и фиксирующий ее в положении гиперкоррекции. Хрящевой «клин» подшивается к грудине синтетическими нитями. Концы косо пересеченных II или Ш ребер с обеих сторон фиксируют друг к другу синтетическими нитями таким образом, чтобы медиальные части располагались на соответствующих латеральных. Пересеченные грудные мышцы с обеих сторон фиксируют к грудине.
Также к этой группе вмешательств относится стернохондропластика по Н.И. Кондрашину в модификации В.К. Урманаса. Общие этапы вмешательства те же, что и при других операциях. После мобилизации кожных покровов и грудных мышц освобождают купола диафрагмы с обеих сторон и отделяют их от реберных дуг до париетальной плевры. Деформированные реберные хрящи III-VII ребер с обеих сторон не удаляют и не резецируют, а используют для создания каркаса передней стенки грудной клетки. После клиновидной резекции хрящей и пересечения их у края грудины в этой части ребра скальпелем вырезается треугольная выемка, что позволяет после наложения швов обеспечить плотное соприкосновение соединенных хрящей и создает подпорку, поддерживающую снизу грудину. Надежное удержание грудины в корригированном положении достигают пересечением самого проксимального, менее всего деформированного ребра (обычно Ш) в косой плоскости. Поскольку косая хондротомия III ребра находится дистальнее стернотомии, то грудина в этих случаях получает три точки опоры, одна точка – швы на месте поперечной стернотомии, а две точки – на местах пересеченного и перемещенного хряща деформированного ребра (обычно Ш) в косой плоскости. Это обеспечивает сохранность корригированного положения грудины без костных, металлических или синтетических фиксаторов. Другим преимуществом данной методики является то, что не требуется наложения специальных тракционных наружных швов – это достигается путем отделения диафрагмы от реберных дуг, что полностью исключает парадоксальное дыхание и обеспечивает своеобразную иммобилизацию пересеченных ребер и грудины в послеоперационном периоде. Мышцы и кожа послойно зашиваются после тщательного гемостаза и дренирования загрудинного пространства.
Для исправления винтовидной воронкообразной деформации В.К. Урманас разработал способ, обеспечивающий исправление формы грудины и надежную фиксацию костных фрагментов. Методика вмешательства заключается в том, что после оперативной ликвидации вогнутости грудины внутрь производится дополнительная поперечная стернотомия с пересечением 2/3 ширины грудины в том месте, где начинается винтовидная деформация. Это позволяет сравнительно легко повернуть грудину по продольной оси и расположить ее во фронтальной плоскости. Для предупреждения рецидива деформации, т.е. повторного перекручивания грудины, для надежной фиксации приданной ей положения в дистальную часть пересеченной грудины вводят штифтообразный костный аутотрансплантат, взятый из ближайшего ребра. Другой конец трансплантата опирается на переднюю поверхность грудины в области ее рукоятки.
При седловидной воронкообразной деформации после поперечной клиновидной резекции передней пластинки грудины на уровне II-III межреберья и последующей фиксации ее в положении гиперкоррекции происходит выпячивание дистальной части грудины вперед. Для устранения этого производят дополнительную переднюю стернотомию передней пластинки грудины в центре седловидного изгиба, что позволяет отодвинуть дистальную часть грудины назад и таким образом исправить седловидную ее деформацию. В образовавшуюся щель вставляется клиновидный костный аутотрансплантат, взятый при стернотомии на уровне II-Ш межреберья, надкостница грудины над трансплантатом сшивается.
Были предложены и другие модификации стернохондропластики. По методу И.Ф. Исакова и В.И. Гераськина с соавторами (1977) после типичной реконструкции грудиннореберного комплекса его стабилизация осуществляется с помощью двух магнитов. При плосковороночных и неглубоких деформациях пересекают только реберные хрящи парастернально и по наружной границе деформации. При глубоких деформациях производится парастернальная щадящая резекция реберных хрящей. После задней поперечной стернотомии пилой Джигли в загрудинное пространство укладывают магнитную пластину в силиконовой капсуле и фиксируют кетгуговыми швами к грудной стенке. Загрудинное пространство дренируют, рана послойно зашивается. Сразу же после операции на операционном столе надевается специальный корсет, изготовленный индивидуально для каждого больного до операции, в который вмонтирован второй магнит, благодаря чему осуществляется послойное вытяжение. По мнению авторов, преимущество этой операции в том, что через 5 суток после стернохондропластики больные могут подниматься с постели и ходить. Корсет снимается через 1-2 месяца, что достаточно для полной консолидации ребер и грудины. После снятия швов с кожной раны на 10-12 сутки пациенты могут быть выписаны домой в корсете. Внутренний магнит удаляют через 3-6 месяцев после операции. К недостаткам данной методики относится необходимость повторного вмешательства для удаления магнита.
Особенностью стернохондропластики у взрослых, имеющих развитую мускулатуру, является возможность значительного кровотечения при отделении грудных мышц. Возможны технические сложности и при отделении мышц тупым путем, также при отделении париетальной плевры от задней поверхности грудины и реберных хрящей – длины пальца хирурга не всегда хватает для отделения плевры до III, а иногда (особенно у взрослых больных высокого роста) даже до II ребра. В таких случаях плевра отделяется поэтапно. Прежде всего производят поперечную стернотомию передней пластинки грудины и отделяют плевру в нижних отделах. Пересекают реберные хрящи VI-VII ребер у края грудины и острым крючком приподнимают грудину. Только после этого приступают к дальнейшему отделению париетальной плевры. Кроме того, у взрослых и подростков сложнее накладывать швы на грудину в положении гиперкоррекции из-за того, что костная ткань у них твердая.
Паллиативные вмешательства направлены на косметическое моделирование грудной клетки внегрудными эндопротезами с целью маскировки воронкообразной деформации. Они изготавливаются из силиконового каучука (или силастика, кремний-органического каучука), который является биологически инертным материалом. Протезы обычно формируют на поверхности грудной клетки, а затем имплантируют в подфасциальное пространство впереди грудины. Авторы, имеющие опыт таких операций, указывают на их высокую косметическую эффективность и безопасность. Однако маскирующие операции показаны только при малых формах деформации I и II ст., и только у взрослых, так как в процессе роста может образоваться видимый дефект между имплантатом и грудной стенкой.
Поиски новых эффективных методов оперативной коррекции врожденных деформаций грудной клетки продолжаются до настоящего времени. Для снижения травматичности вмешательств, связанной с резекцией реберных хрящей, пересечением грудных мышц, стернотомией, наличием протяженных рубцов кожи предложены новые методы операций. В частности, при выраженных деформациях у детей от 3 до 16 лет может быть выполнена стернохондродистракция. При этом производятся два поперечных разреза кожи по 3-4 см в проекции V-VI межреберий с обеих сторон между среднеключичной и передней подмышечной линиями. Тупым способом формируется загрудинный тоннель, через который проводится изогнутая титановая пластина. В момент проведения пластины происходит коррекция грудино-реберного комплекса в физиологически правильное положение. Стернотомии и резекции реберных хрящей не требуется. Пластина удаляется через 1-2 года.
У пациентов старше 13 лет при незначительных деформациях, вызывающих только косметический недостаток, может быть выполнена коррекция транспозиции реберных дуг. Через небольшой разрез кожи в области нижней трети грудины отсекаются обе реберные дуги. После этого их фиксируют крест-накрест к передней поверхности запавшей нижней трети грудины, заполняя таким образом дефект передней грудной стенки.
По мнению авторов, преимуществом предлагаемых методик является малая травматичность вмешательств. В ходе операций не нарушается каркас грудной клетки, благодаря чему легче протекает послеоперационный период и сокращаются сроки реабилитации пациентов. Однако окончательная оценка результатов станет возможной, очевидно, после накопления достаточного опыта использования упомянутых методик.
Послеоперационный период
Сразу после операции больные доставляются в отделение реаниматологии и интенсивной терапии. Опыт показывает, что адаптация организма к новым условиям, в которых после операции оказываются органы дыхания и кровообращения, лучше всего протекает на фоне медикаментозного сна при постоянном контроле за показателями гемодинамики.
Основной причиной развития дыхательной недостаточности и гипоксии в первые часы после операции является обтурация дыхательных путей слизью и мокротой, западение языка и гемопневмоторакс. Все это необходимо учитывать и предпринять соответствующие предупредительные мер. В целях профилактики гипоксии необходимо в первые 10-12 часов проводить ингаляцию увлажненного кислорода или кислородj-воздушной смеси через носовые катетеры.
После выхода больного из тяжелого стояния со 2-3 суток следует проводить дыхательную гимнастику. С 7 суток целесообразно проведение массажа и лечебной физкультуры мышц верхних и нижних конечностей, а также живота.
Если стернохондропластика выполнена без применения фиксаторов, в послеоперационном периоде для достижения прочной консолидации пересеченных ребер и грудины в корригированном положении обязательно пребывание больного на ровном щите в горизонтальном положении на спине без подушки в течение 30 суток у детей до 10 лет и в течение 45 суток у подростков и взрослых.
Результаты лечения больных с воронкообразной деформацией грудной клетки можно оценить не сразу же после стернохондропластики, а спустя 3-6 месяцев. Об эффективности операции нельзя судить только на основании косметических или рентгенологических данных, необходимо учитывать и функциональные результаты. Результат считается хорошим, если у больных после операции нет жалоб, антропометрические показатели соответствуют возрасту, отсутствует парадоксальное дыхание, полностью устранена воронкообразная деформация грудной клетки, не выявляются функциональные нарушения со стороны легких и сердечно-сосудистой системы, а также водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния. По обобщенным литературным данным хорошие результаты стернохондропластики удается достичь у 50-80% больных.
Удовлетворительными считаются результаты, когда остается незначительное западение стенки грудной клетки (но менее выраженное, чем до операции) или отмечается гиперкоррекция грудины, иногда могут быть некоторые функциональные изменения, но отсутствуют жалобы. Результаты считаются плохими, если отмечается рецидив воронкообразной деформации и отсутствует улучшение субъективных показателей. Удовлетворительные и плохие результаты отмечаются у 20-50% больных, причем в этих двух группах пациенты разделяются практически поровну.
Несколько лучшие результаты в отдаленные сроки достигаются после стернохондропластики без применения вытяжения и металлических, костных или синтетических фиксаторов. Однако достаточное количество методов выполнения оперативного вмешательства свидетельствует о том, что отсутствует один абсолютно надежный и рациональный метод коррекции воронкообразной деформации грудной клетки. Поскольку консервативное лечение деформации не позволяет достичь ощутимых результатов, не следует ограничивать применение корригирующей стернохондропластики, тем более, что только 20% больных с воронкообразной деформацией грудной клетки обращаются за помощью по косметическим соображениям при отсутствии симптомов нарушений со стороны органов грудной полости и общих недомоганий. Изучение отдаленных результатов лечения таких больных свидетельствует о целесообразности хирургического вмешательства.
Написал Sofi, Август 15, 2011
-
- +4
-
-
Написал admin., Август 15, 2011
Практические интересы: консультирование и лечение детей и взрослых с врожденными и приобретенными дефектами развития и деформациями грудной стенки.
Контакт: т.р. 236-5445, e-mail: Данный адрес e-mail защищен от спам-ботов, Вам необходимо включить Javascript для его просмотра. , Консультативный прием в поликлинике Института по пятницам 11.30-13.00.
-
- +0
-
-
Написал Сидорова, Сентябрь 20, 2011
спасибо за ответ зарание
-
- +6
-
-
Написал nastya, Октябрь 19, 2011
-
- +6
-
-
Написал Татьяна, Октябрь 21, 2011
-
- +6
-
-
Написал Сергей, Октябрь 22, 2011
Мне 19 лет грудь 3 степени операцию делали в детстве опять впала щас думал опять сделать потому что болит голова сердце и тд обследовался и узнал почему всё и что так вот в чём дело: Наркоз ужасная штука лучше неделать если не умираете так вот после операций в 10 лет у меня начались странные вещи с сознанием бредил ночью головные боли усталость быстрая раздражительность и тд так вот это ВСД от наркоза и от ВСД у меня Дериал это панические постояния обьясню что бывает у меня: иду я с девушкой иду и вдруг у как будто мир в тумане как будто время исчезает мышление затупляется и паника вот это состояние называется дериал.в детстве часто бывает после операций бредят дети и им в голову лезут беспорядочно контролированые мысли.так вот если после операций у вас появились такие симптомы или болеть начала голова идите сразу к нервопатологу нетерпите этот ад всем желаю выздоровления и удачи и знайте если вы так можете жить и не умираете то неделайте лишний раз операций так как наркоз это очень плохая штука
-
- +2
-
-
Написал Светлана Гелястанова Нальчик , Октябрь 31, 2011
-
- +9
-
-
Написал Алексей, Ноябрь 03, 2011
-
- +2
-
-
Написал Anzat, Декабрь 25, 2011
пишите, если есть вопросы.
-
- +35
-
-
Написал жанара, Декабрь 27, 2011
-
- +6
-
-
Написал Арик, Январь 08, 2012
-
- +7
-
-
Написал Игорь, Январь 11, 2012
), и вообще, возможно ли это, если на здоровье моя "грудь сапожника" никак не сказывается (как говорят врачи и обследования в спорт диспансерах)? Спасибо)
-
- +6
-
-
Написал айгуль, Январь 12, 2012
ортопед говорит что это наследственное,но с таким дефектом никого нет вроде.от гимнастики пока нет толка.говорят и плавание не помогает выпрямить.что делать?делают ли операцию детям и нужно ли?мы из уфы,у нас кто нибудь делал операцию?какие методы лучше?подскажите!
-
- +10
-
-
Написал Игорь, Январь 13, 2012
-
- -3
-
-
Написал rudoctor, Январь 18, 2012
Вопрос: что же делать детям, у которых деформация прогрессирует или уже 3 степени? Что делать если идет тенденция к декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем?
Еще информацию можете посмотреть на www.plyakin.ru
-
- +6
-
-
Написал nikonov, Март 31, 2012
-
- +6
-
-
Написал Дмитрий, Апрель 18, 2012
в 16 поставили пластину, 2 года проходил с ней, старался конечно ограничить себя на эти 2 года, но если честно мало в чем себе отказывал, в том числе от активного спорта отказатьсе не смог! Как оказалось это даже на пользу пошло, конечно в пределах разумного, ведь под пластиной сердце и легкие. В принципе этот период прошел для меня безболезненно, слава богу конечно. это уже личные переносимости организма.
спортсмены по моим наблюдениям в этом институте перенесли все гораздо легче!
Месяц назад пластину сняли, результат заметен и он радует. Период восстановления максимум 2 месяца, в дальнейшем никаких ограничений!
Единственное, шрамы, но как говориться они украшают) Насколько я знаю, операция делается и в 23, просто она чуть сложнее, т.к. хрящ уже формируется в кости.
если запустить эту проблему, проблемы со здоровьем будут, пусть не сейчас, а в будущем, но это факт. смещение сердца, уменьшение обьема легких почти в 2 раза.
желаю удачи!
-
- +5
-
-
Написал Владислав, Апрель 26, 2012
И когда после операции можно будет заниматься спортом
-
- +5
-
-
Написал Елена Антоновна, Май 04, 2012
-
- -3
-
-
Написал Сергей92, Май 07, 2012
-
- +1
-
-
Написал rudoctor, Май 07, 2012
-
- +4
-
-
Написал Мария, Май 10, 2012
-
- +1
-
-
Написал Рудаков С.С., Май 12, 2012
Воронкообразную деформацию грудной клетки мы исправляем по оригинальной методике с применением пластины из металла с эффектом памяти формы. Планируются маскирующие операции при малых формах деформаций.
Д.м.н. С.С. Рудаков. К.м.н. П.А. Королев
-
- +3
-
-
Написал аноним, Май 13, 2012
-
- +0
-
-
Написал asia, Май 16, 2012
-
- +3
-
-
Написал Рудаков С.С., Май 20, 2012
Доктор медицинских наук С.С. Рудаков. Кандидат медицинских наук П.А. Королев
Запись на консультацию по тел.: +7(495)644-4705 и +7(495)644-4710.
-
- -1
-
-
Написал Маргарита, Май 22, 2012
-
- +2
-
-
Написал Рудаков С.С., Май 23, 2012
-
- +5
-
-
Написал Плякин В.А., Май 23, 2012
В Интернете действительно все больше и больше ненаучной информации и порой явное "обожествление" одних и оскорбление других хирургов, что не делает чести данным писателям.
Смотреть надо на труды, которые опубликованы в научных журналах. Для написания научной статьи недостаточно только лишь собрать материал, литературу и т.д., необходимо еще получить на нее положительную рецензию и разрешение на публикацию. А создавать форумы на которых обсуждается нужная хозяину информация это все-таки целенаправленное введение пациентов в заблуждение.
-
- +6
-
-
Написал Василий1989, Июнь 02, 2012
-
- -2
-
-
Написал Рудаков , Июнь 07, 2012
Всего хорошего.
Д.м.н. С.С. Рудаков
В «Больнице высоких технологий» №6 ОАО РЖД оказывается консультативная и лечебная помощь больным с деформациями грудной клетки старше 16 лет. В больнице созданы отличные условия для лечения больных данной категории.
Воронкообразную деформацию грудной клетки мы исправляем по нашей методике, с применением пластины из металла с эффектом памяти формы. Используем также оригинальные методики коррекции килевидной деформации и протрузии реберных дуг. Планируем выполнение косметических операций при деформациях грудной клетки легкой степени.
Доктор медицинских наук С.С. Рудаков. Кандидат медицинских наук П.А. Королев.
Сайт больницы centralmed.ru
Запись на консультацию по тел.: +7(495)644-4705 и +7(495)644-4710.
-
- +6
-
-
Написал Света, Июнь 16, 2012
-
- +0
-
-
Написал С.С. Рудаков, Июнь 16, 2012
-
- +2
-
-
Написал С.С. Рудаков, Июнь 19, 2012
Консультации и операции проводятся в «Больнице высоких технологий» ОАО РЖД (ЦКБ №6)
Запись на консультацию по тел. +7(495)644-4705 и +7(495)644-4710.
Официальный сайт больницы www.centralmed.ru
-
- +5
-
-
Написал С.С. Рудаков, Июнь 21, 2012
Консультации и операции проводятся в «Больнице высоких технологий» ОАО РЖД (ЦКБ №6)
Запись на консультацию по тел. +7(495)644-4705 и +7(495)644-4710.
Официальный сайт больницы www.centralmed.ru
-
- +4
-
-
Написал ???»?µ???°, Июль 03, 2012
-
- +2
-
-
Написал Королев П.А., Июль 03, 2012
http://curemed.ru/ThoracicSurgery/
вы cможете ознакомиться с результатами наших операций при различных деформациях грудной клетки.
Операции пациентам с 16 лет выполняются на базе Больницы высоких технологий "ЦКБ 6" ОАО "РЖД" (Адрес: Москва, ул. Шоссейная, 43);
пациентам до 16 лет - на базе детского ортопедического отделения Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (ЦИТО)(Адрес: Москва, ул. Приорова, 10).
Все операции, равно как и консультирование больных совместно проводят
д.м.н. С.С. Рудаков и к.м.н. П.А. Королев.
Возможна предварительная консультация по электронной почте: Данный адрес e-mail защищен от спам-ботов, Вам необходимо включить Javascript для его просмотра.
-
- +5
-
-
Написал д.м.н. С.С. Рудаков, Июль 13, 2012
Консультации и операции проводятся в «Больнице высоких технологий» ОАО РЖД (ЦКБ №6)
Запись на консультацию по тел. +7(495)644-4705 и +7(495)644-4710.
Официальный сайт больницы www.centralmed.ru
Наш сайт http://curemed.ru/toracicsurgery/
Доктор медицинских наук Сергей Сергеевич Рудаков.
Кандидат медицинских наук Павел Алексеевич Королев
-
- -1
-
-
Написал д.м.н. С.С. Рудаков, Июль 18, 2012
Консультации и операции проводятся в «Больнице высоких технологий» ОАО РЖД (ЦКБ №6)
Запись на консультацию по тел. +7(495)644-4705 и +7(495)644-4710.
Официальный сайт больницы www.centralmed.ru
Наш сайт http://curemed.ru/toracicsurgery/
Доктор медицинских наук Сергей Сергеевич Рудаков.
Кандидат медицинских наук Павел Алексеевич Королев
-
- +0
-
-
Написал Дмитрий, Июль 23, 2012
-
- +1
-
-
Написал С.С.Рудаков, Август 27, 2012
Д.М.Н. С.С. Рудаков
-
- +1
-
-
Написал Ника, Сентябрь 21, 2012
-
- +0
-
-
Написал Д.м.н. С.С. Рудаков, Сентябрь 27, 2012
Консультации и операции проводятся в «Больнице высоких технологий» ОАО РЖД (ЦКБ №6)
Запись на консультацию по тел. +7(495)644-4705 и +7(495)644-4710.
Cайты: www.http://curemed.ru/thoracic surgery/
Rusmedserv.com/thoraxdeformation/
Доктор медицинских наук Сергей Сергеевич Рудаков.
Кандидат медицинских наук Павел Алексеевич Королев
-
- -1
-
-
Написал Юлия, Сентябрь 27, 2012
-
- +2
-
-
Написал Вероника , Октябрь 12, 2012
-
- +0
-
-
Написал Королев П.А., Октябрь 15, 2012
Пациентов старше 16 лет - оперируем на базе "Больницы высоких технологий" ЦКБ №6 ОАО "РЖД" (Москва, ул. Шоссейная, 43).
Рожать после операции по поводу воронкообразной деформации грудной клетки с имплантацией пластины из металла с эффектом памяти формы можно. Более безопасным будет родоразрешение путем кесарева сечения.
При малых формах воронкообразной деформации грудной клетки возможна маскировка деформации индивидуально изготовленным силиконовым имплантатом. Все иньекционные методики дают временный результат.
_______________________________________________________
______________________________
С уважением, к.м.н. П.А. Королев.
-
- -1
-
-
Написал Лидия, Октябрь 18, 2012
-
- +0
-
-
Написал Королев П.А., Октябрь 18, 2012
По квотам мы оперируем только детей до 16 лет на базе отделения детской ортопедии (10-е отделение) ЦИТО им. Н.Н. Приорова (Москва, ул. Приорова, 10).
-
- +0
-
-
Написал Сергей Сивачев, Октябрь 21, 2012
С большой благодарностью за внимание и за то, что вы делаете. Сергей Сивачев
-
- -2
-
-
Написал Королев П.А., Октябрь 22, 2012
После операции по поводу воронкообразной деформации грудной клетки на 3 сутки нашим пациентам мы разрешаем присаживаться, на 4 - ходить. Первые 1,0 - 1,5 месяца строгое ограничение физических нагрузок. Через 1,5 - 2,0 месяца после операции - регулярные занятия плаванием. По истечении 5,0 - 6,0 месяцев - занятия в тренажерном зале. Через 6 месяцев после выполненной операции все ограничения физических нагрузок снимаются.
У пациентов ведущих активный образ жизни быстрее проходит процесс реабилитации, формируется правильная конфигурация грудной клетки и как следствие они лучше себя чувствуют. Пластина не является противопоказанием для занятия спортом.
-
- +0
-
-
Написал Василий И, Октябрь 25, 2012
-
- +1
-
-
Написал Любовь, Ноябрь 22, 2012
-
- +1
-
-
Написал Александр09, Ноябрь 27, 2012
но и не в том дело, мне это передалось по наследству от отца, а отцу от деда и так далее далеко в прошлое. Мне еще конечно рано задумываться но я боюсь что моим детям это передастся так же как и мне. Лучше выбирать женщину у которой гены сильнее ваших а то дети будут мучаться так же как и мы сейчас, вот так вот!
-
- +1
-
-
Написал марина, Декабрь 21, 2012
-
- +0
-
-
Написал Svetik, Январь 09, 2013
-
- +2
-
-
Написал Злата, Январь 10, 2013
Говорили,что на животе лежать нельзя первые три месяца после операции,нельзя бегать,прыгать и тд.
Через месяц после операции улетела в Грецию,там же легла на живот и зажила нормальной жизнью!Особо нагрузок никаких не было,берегла себя все эти годы.Операцию делала в МОНИКИ в Москве))Если есть какие-то вопросы,пишите в почту Данный адрес e-mail защищен от спам-ботов, Вам необходимо включить Javascript для его просмотра.
-
- +1
-
-
Написал Илхом, Январь 14, 2013
-
- +1
-
-
Написал Екатерина, Январь 18, 2013
Данный адрес e-mail защищен от спам-ботов, Вам необходимо включить Javascript для его просмотра.
-
- +0
-
-
Написал Макс, Март 07, 2013
еры),сейчас 18 лет и занимаюсь по сей день.Головные боли прошли и впадина уменьшилась,грудь стала заметно ровнее.
-
- +2
-
-
Написал Ирина, Март 27, 2013
-
- +1
-
-
Написал Жанна, Апрель 13, 2013
-
- +1
-
-
Написал Галина, Апрель 28, 2013
-
- +5
-
-
Написал Ольга, Май 16, 2013
-
- +2
-
-
Написал Дмитрий, Июнь 04, 2013
-
- +2
-
-
Написал Алена, Июнь 07, 2013
-
- +0
-
-
Написал angelina, Июль 28, 2013
Операция выполнялась методикой Насса. Этим все сказано!
-
- +10
-
-
Написал Дмитрий, Сентябрь 26, 2013
-
- -5
-
-
Написал оксана, Октябрь 09, 2013
-
- +2
-
-
Написал Евгений, Декабрь 16, 2013
-
- +1
-
-
Написал Елизавета, Декабрь 17, 2013
-
- -1
-
-
Написал Юлия, Февраль 24, 2014
-
- +0
-
-
Написал С.С.Рудаков, Февраль 28, 2014
Мы оказываем консультативную и лечебную помощь больным с деформациями грудной клетки: воронкообразной деформацией, килевидной деформацией, выстоянием (протрузией) реберных дуг и др. Хирургическая коррекция воронкообразной деформации осуществляется оригинальным способом с применением пластины из металла с эффектом памяти формы. Также, оригинальный способ операции используется при протрузии реберных дуг. Килевидная деформация исправляется самым надежным методом – операцией Равича.
Консультации и операции проводятся в «Больнице высоких технологий» ОАО РЖД (ЦКБ №6)
Запись на консультацию по тел. +7(495)644-4705 и +7(495)644-4710.
Cайты: www.http://curemed.ru/thoracic surgery/
Rusmedserv.com/thoraxdeformation/
Доктор медицинских наук Сергей Сергеевич Рудаков.
Кандидат медицинских наук Павел Алексеевич Королев
-
- -1
-
-
Написал Виталий, Август 26, 2014
-
- +2
-
-
Написал Виталий, Август 26, 2014
-
- +0
-
-
Написал олег, Март 04, 2015
-
- +0
-
-
Написал НИколай, Март 09, 2015
http://www.youtube.com/watch?v=-Lrl0pFHXMc
-
- +0
-
-
Написал Алина, Май 19, 2015
-
- +0
-
-
Написал Ксю, Июнь 24, 2015
-
- +1
-
-
Написал Aysha, Декабрь 16, 2015
-
- +0
-
-
Написал Alex, Ноябрь 27, 2016
-
- +11
-
-
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|